Диагностика остеохондроза позвоночника

          В работе врача одним из самых трудных, ответственных, но и одним из самых интересных дел является постановка диагноза. Слово диагноз происходит от греческого слова diagnosis, что означает исследовать, точно взвесить, различить, распознать, решиться, составить мнение. С каждым новым больным врач чувствует себя исследователем, открывателем. Он постоянно ищет ответы на вопросы: почему это случилось с человеком, что происходит в его организме, как это можно исправить, не причинив при этом вреда. И каждый раз, определяя диагноз, врач как бы предсказывает судьбу больного человека, то есть он мысленно представляет, как может протекать болезнь и каков может быть ее исход.
          Постановка диагноза осуществляется в несколько этапов. Сначала врач долго беседует с больным, то есть изучает жалобы больного. Во-первых, что беспокоит больного (боли в позвоночнике, чувство тяжести, усталости, дискомфорта в спине и т.д.), где локализуются неприятные ощущения, их характер, интенсивность, продолжительность. Во-вторых, что провоцирует появление, усиление или уменьшение выраженности жалоб (покой или движения, условия внешней среды, лечебные воздействия).
Затем врач изучает историю развития заболевания (анамнез заболевания, от греч. anamnesis — воспоминание). Ведь не зря говорится, что тщательно собранный анамнез — половина диагноза. Уточняется, сколько уже длится заболевание, как начиналось, что этому способствовало, что вызывает обострение, как заболевание протекает и каково самочувствие в период ремиссии (ослабление или исчезновение симптомов болезни). Важное значение имеет, какое проводилось лечение, что было эффективно, а что нет. Дается характеристика последнего обострения (когда началось, чем было вызвано, чем проявлялось, как протекало).
Далее идет изучение истории жизни (анамнез жизни) больного: в каких условиях он живет и работает, как и сколько двигается, как переносит физические нагрузки, чем болел в своей жизни, какова ситуация в семье. Важно, занимался ли больной и в какой степени спортом, были ли травмы позвоночника или черепа. Особое внимание обращается на наследственность, наличие заболеваний позвоночника у родственников.
ОСМОТР БОЛЬНОГО является следующим этапом постановки диагноза. С самого начала общения с больным врач оценивает положение туловища, рук, ног, головы, манеру держаться, походку и движения больного. Затем сравнивает симметричные участки тела больной и здоровой сторон, обращая внимание на кожные покровы (синюшность, пигментация, шелушение и т. д.).
Далее устанавливается уровень поражения позвоночника, определяется объем движений в позвоночнике: объем наклонов (вперед, назад и в стороны), объем вращательных движений различных отделов позвоночника, замечая при этом, как меняется конфигурация позвоночника, участвуют ли в наклонах тазобедренные и коленные суставы. В норме человек способен достать подбородком плечо и коснуться подбородком груди, объем движений головой в каждую сторону составляет не менее 60 градусов, при наклоне вбок верхнешейный отдел и голова должны образовать с плечом угол не менее 45 градусов. При наклоне вперед в поясничном отделе позвоночника расстояние от остистого отростка седьмого шейного позвонка до крестца увеличивается в норме на 5 — 7 см. При наклоне назад — уменьшается на 5 — 6 см. Следует заметить., что при проведении этих тестов человек в норме не должен испытывать болей, не должно быть хруста.

Врач обращает внимание на физиологические изгибы позвоночника, так как часто бывает уплощение шейного или поясничного лордоза, изредка их усиление. Определяется наличие искривления или косого положения таза, вынужденного наклона головы в больную сторону.
Важное место в диагностике остеохондроза отводится пальпации, то есть ощупыванию, которое позволяет определить температуру кожи, нарушения влажности и тургора (внутреннее давление) кожи, отек, болезненные уплотнения под кожей, спазм мышц и другие изменения. При этом врач сверяет свои ощущения с ощущениями больного. Болезненность, появляющаяся при ощупывании, должна совпадать с беспокоящими пациента болями по локализации, характеру, оттенку и распространению. Врач производит пальпацию (ощупывание) остистых отростков позвонков, межпозвонковых суставов. По тургору кожи определяется блокада в позвоночнике: врач двумя руками захватывает складку кожи и производит «скольжение» вверх по позвоночнику. Там, где есть блокада, тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача.
Для определения зоны отдачи боли проводится перкуссия (выстукивание) пальцем или при помощи молоточка остистых отростков позвоночника, межостистых связок, окружающих позвоночник тканей.
Далее выявляются расстройства чувствительности, так болевая чувствительность исследуется путем легкого царапанья или покалывания иголочкой.
Затем проводится оценка состояния мышечной системы. Врач осматривает контуры мышц, возможное увеличение или уменьшение их объема, рубцы, перетяжки и пр. Определяет изменения контуров мышц, возникающие при движениях в соответствующих суставах; Мышцы исследуются в фазе активного и пассивного сокращения и растяжения. Их тонус определяется ощупыванием. Вначале врач пальпирует поверхностные, а затем глубокие слои мышцы. Сравниваются симметричные участки мышц с двух сторон. При этом выделяют три степени повышения мышечного тонуса: первая - мышца мягкая, при пальпации палец легко погружается в ее толщу; вторая — мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальцев требуется определенное усилие; третья — мышца «каменистой» плотности, при пальпации практически невозможно изменить ее форму.
При длительном заболевании развивается снижение мышечного тонуса (гипотония) и усыхание мышц (атрофия). Так вследствие мышечной атрофии ягодичная складка на стороне поражения может располагаться ниже, чем на здоровой стороне. Может развиваться заметная атрофия мышц голени.

Диагностика изменений двигательного стереотипа

Для приспособления функционирования организма в новых условиях, то есть при остеохондрозе позвоночника, служит фиксация — ограничение объема движений. Это может проявляться разнообразными деформациями (искривлениями), скованностью, обездвиженностью.
Некоторое представление о фиксации можно получить уже при внешнем осмотре больного по вынужденному положению головы, туловища, конечностей. Картина проясняется при выполнении больным обычных действий (расстегивание бюстгальтера, подтяжек, снимание обуви) и при расспросе больного. Например, чтобы снять носок, ботинок, больной откидывает туловище назад, сгибая ногу в тазобедренном и коленном суставах, чуть отводя ногу в сторону. Поднимаясь из положения сидя, больной нередко предварительно опирается на ладони выпрямленных рук, как бы провисая на руках. Если нужно поднять предмет с пола, больной, сгибая обе ноги, старается максимально сохранить вертикальное положение тела.
Изменение объема движений может быть органического или функционального происхождения. Органическое возможно за счет кальциноза, фиброза, обызвествления, контрактуры околосуставных структур. Функциональное — в основном за счет мышечных реакций: напряжения мышц позвоночника или не только позвоночника, но и близлежащих мышц соответствующих конечностей. На различных этапах развития обострения имеет место переход одного вида мышечной фиксации в другой. Важно своевременно оценить сложившиеся условия функционирования цепи «голова — позвоночник — конечности».
После установления месторасположения фиксации определяют ее выраженность. Фиксация считается умеренной, если объем движений на интересующем участке уменьшен не более чем на 25%. Фиксация считается выраженной, если эта цифра между 25 и 50%. Фиксация является резко выраженной при ограничении объема движений более чем на 50%, вплоть до полной обездвиженности.
Фиксация может вести к прогрессированию остеохондроза, например, к увеличению грыжевого выпячивания, а может быть лечебной, вести к исчезновению боли.
При компенсированной фиксации вертебральный синдром напоминает о себе лишь при выполнении больным тяжелой физической работы или при длительном пребывании в неудобной позе.
При субкомпенсированной фиксации вертебральный синдром как бы все время присутствует рядом: болевые ощущения могут возникать при незначительных действиях, при кратковременном пребывании в однообразной позе, легко провоцируются специальными тестами (приемы натяжения). Однако больной может приспособиться и не страдать из-за болей, иногда — даже приступает к работе.
Фиксация считается декомпенсированной, то есть некомпенсирующей, если она не приводит к положительным сдвигам в пораженном участке позвоночника. При этом боли наблюдаются и при движениях, и в покое.

Задача врача состоит в том, чтобы направить фиксацию по нужному руслу в период ее формирования, то есть создать условия для уменьшения раздражения окончаний синувертебрального нерва Люшка.
Однако необходимо заметить, что фиксация не так совершенна, как могло показаться, и не решает всех проблем больного остеохондрозом позвоночника. Фиксационные процессы в виде изменений поз, походки, тонуса мышц, деформаций, суставных блокад приводят к обратному развитию основного вертебрального поражения, но одновременно вызывая нарушения в других звеньях сложной цепи опорно-двигательного аппарата.
В заключение описания осмотра врачом больного остановимся на ряде приемов (симптомов корешкового натяжения), проведение которых может временно усиливать боль. Иногда это даже настраивает больного отрицательно по отношению к врачу. Но, во-первых, эти приемы безвредны, во-вторых они необходимы для уточнения диагноза.
Симптом Ласега — в положении больного на спине врач сгибает ему больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Затем медленно разгибает ногу в коленном суставе, что может вызывать боль в пояснице и по задней поверхности ноги.
Перекрестный симптом Ласега, или симптом Бехтерева, — аналогичный прием сгибания - разгибания здоровой ноги вызывает боль на противоположной стороне.
Симптом Дежерина — возникновение болей в пояснице при напряжении мышц живота. Такие же боли появляются при кашле, чихании и любом физическом напряжении.
Симптом Нери — быстрое пригибание головы к груди (в положении лежа, а иногда сидя, стоя)-может вызывать боль в пояснице.
Симптом Вассермана — в положении больного лежа на животе врач разгибает максимально ногу в тазобедренном суставе, при этом боль может возникать в паховой области и по передней поверхности бедра.
Такая же боль может возникать, если в положении лежа максимально согнуть ногу в коленном суставе — симптом Мацкевича.
При шейном остеохондрозе резкую болезненность вызывает надавливание на точку Эрба — на уровне передней поверхности поперечного отростка седьмого шейного позвонка или шестого шейного позвонка (надэрбовская точка).
Проба Шпурлинга и Сковилля — при нагрузке на голову, наклоненную к плечу, с той же стороны возникают боли и парестезии.

Рентгенологическое исследование

Очень важным методом исследования больных с остеохондрозом позвоночника является рентгенография. Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Рентгенография позвоночника производится в положении больного стоя или лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, применяется функциональное рентгенологическое исследование — в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.
В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилография, ангиография.
Несведущему в медицине человеку, конечно, очень сложно «прочитать» что-либо на рентгеновских снимках. Поэтому лишь кратко остановимся на типичных рентгенологических признаках остеохондроза:
1. Нарушение формы пораженного отдела позвоночника: выпрямление лордоза и даже образование кифоза, сколиоз.
2. Сужение межпозвонковой щели, в шейном и поясничном отделах — равномерное сужение, в грудном — клиновидное.
3. Обызвествление диска.
4. Образование небольших краевых разрастаний — остеофитов.
5. Образование краевого склероза (уплотнения) на границе с пораженным диском.
6. Смещение (сдвиг) тел позвонков.
7. Патологическая подвижность.
Диагноз остеохондроза позвоночника ставится на основании наличия нескольких вышеперечисленных признаков.
Эти признаки остеохондроза касаются рентгеновидимых костных образований. Сам же диск рентгеноневидим, и о его патологии можно судить при его обызвествлении или, обычно, по косвенным признакам. Контуры грыж можно выявить при контрастных методах исследования и при томографии. Грыжи Шморля (грыжи тел позвонков) выявляются и на рентгенограммах в виде узур, ниш, очерченных в давлений в тела позвонков.
Дискография. С ее помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро диска вводится при помощи специальной иглы 0,2 — 0,7 мл рентгеноконтрастного вещества (чаще всего урографина). Затем производятся рентгенограммы в двух проекциях — прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозе полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв.
Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество (майодил) вводится в спинномозговой канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса.
Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20 — 40 мл воздуха, затем выполняются рентгеновские снимки позвоночника. С помощью пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другие патологические процессы.
Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10 — 15 мл контрастного вещества (кардиотраст, диодон, уротраст и др.) в течение 1—2 секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6 — 9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий. Однако этот метод достаточно сложен.

Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)

Другое название — магниторезонансная томография. В основе метода лежит свойство атомов некоторых химических элементов (водорода, фосфора и др.) давать явление резонанса в сильном магнитном поле. Чередование электромагнитных импульсов создает сигнал, характерный для каждой ткани. Эти сигналы регистрируются, обрабатываются компьютером и переводятся в изображение на экране.
Используя этот метод, можно получить анатомическое сечение человеческого тела в трех проекциях без воздействия ионизирующего излучения, что выгодно отличает данный метод от компьютерной томографии. Четко выделяются межпозвонковые диски, нервные корешки, сосуды. К сожалению, этот метод очень дорогостоящий и поэтому еще не получил широкого применения.

Компьютерная томография (КТ)

Это рентгеновский метод обследования, основанный на измерении поглощения рентгеновских лучей различными по плотности анатомическими структурами организма. При компьютерной томографии через исследуемый объект пропускают узкий пучок рентгеновских лучей, который просвечивает объект и на выходе улавливается высокочувствительной приемной аппаратурой. Показатели обрабатываются и преобразуются с помощью ЭВМ, что дает возможность получить изображение исследуемого объекта на дисплее. Исследуемый объект помещают между излучателем и приемным устройством, и вся система делает оборот вокруг оси тела больного, регистрируя поглощение рентгеновских лучей на всех стадиях вращения. В результате достаточно четко просматриваются тела позвонков, мягкие ткани, межпозвонковые диски, связки, сосуды. Обычное рентгеновское исследование более информативно при диагностике костных изменений в позвонках: лучше определяюся высота дисков, субхондральный склероз, краевые разрастания, нестабильность. А на компьютерных томограммах отчетливо видны разрывы контуров диска, сдавление нервных корешков, деформация твердой оболочки спинного мозга. Поэтому оптимальным для диагностики поражения позвоночника является применение как традиционных методов обследования, так и компьютерной томографии. Только необходимо помнить, что при компьютерной томографии больной получает значительную дозу рентгеновских лучей.

Электромиография (ЭМГ)

ЭМГ — это регистрация биопотенциалов мышц для изучения функционального состояния периферических нервов и мышц. ЭМГ способствует диагностике заболеваний, контролю за эффективностью лечения и прогнозированию исхода заболевания. Существует несколько способов регистрации биопотенциалов мышц, из них самые распространенные: 1) поверхностными накожными электродами в диаметре 3—5 мм, межэлектродное расстояние — 20 мм; 2) с помощью игольчатых электродов вкалыванием в исследуемую ткань; 3) стимуляционная электромиография: скорость проведения импульса по нерву регистрируется после раздражения нерва игольчатыми электродами.

Реография

При исследовании сосудов черепа и головного мозга этот метод носит название — реоэнцефалография (РЭГ), при исследовании сосудов конечностей — реовазография (РВГ). Реография — это запись изменяющейся величины электрического сопротивления живых тканей при пропускании по ним переменного электрического тока слабого по силе, но высокого по частоте. Используется частота 60 — 80 кГц. Колебания электрического сопротивления обусловлены колебаниями движения крови, колебаниями кровенаполнения сосудов и скорости движения крови (артериальные сосуды способны расширяться и сокращаться). Эти колебания регистрируются как реографические волны, имеют определенные параметры: период, амплитуду, форму волны. Реографический метод дает косвенную информацию о величине кровенаполнения сосуда, о состоянии сосудистой стенки, относительной скорости кровотока, о наличии асимметрии кровоснабжения больной или здоровой сторон. Различают пять типов реографических волн: нормальный, гипертонический, гипотонический, дистонический, сочетающий гипертонический характер и высокую амплитуду.
При реоэнцефалографии (РЭГ) на голову исследуемого накладывают свинцовые пластинчатые электроды (площадь 2 — 3 кв.см) в различных отведениях. Для суждения об отношении выявленной патологии к шейному остеохондрозу проводятся специальные тесты, например, реоэнцефалографическая запись после приема нитроглицерина или при наклонах и поворотах головы.
Реовазография (РВГ) производится посредством длинных плоских свинцовых электродов, которые оборачиваются вокруг конечности в исследуемой зоне. Исследуется вся конечность или ее часть. Исследование проводится в покое и после различных проб (вибрационное раздражение, вызывание симптома Ласега). При корешковых синдромах определяются спастические явления в сосудах рук и ног. Более выраженные спастические реакции превалируют на стороне корешкового синдрома.
Реография особенно информативна при сосудистых синдромах, например, при синдроме позвоночной артерии, также она позволяет косвенно проводить диагностику уровня поражения позвоночника, следить за динамикой (изменениями) по ходу лечения.

Термография

Этот метод основан на улавливании на расстоянии инфракрасных лучей, излучаемых человеческим телом, превращении их в электрические сигналы с последующим изображением на экране тепловизора. В норме для области шеи и спины характерна общая равномерная диффузная светимость, иногда с зонами повышенной светимости между лопатками, на пояснице и в узкой зоне всего позвоночника. На наличие патологического процесса указывают нарушение симметрии светимости относительно средней линии и появление участков, специфических по форме и отличающихся по яркости. При грыжах диска выявляется очаг гипертермии в проекции места расположения пораженного диска, иногда вокруг имеется легкая гипотермия. При патологии корешков определяются термографические признаки в зоне иннервации конкретного корешка. Особенно яркие изменения выявляются при сосудистых нарушениях.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Сущность метода состоит в регистрации биопотенциалов головного мозга с помощью электроэнцефалографа. При анализе электроэнцефалограммы (ЭЭГ) оценивают ритм, частоту и амплитуду волн.
Этот метод информативен при поражении шейного отдела позвоночника, особенно с применением таких проб, как поворот головы и разгибание шеи. Выявляется наличие патологии позвоночных артерий, приводящей к нарушению кровоснабжения мозга. Это проявляется десинхронизацией и уплощением электроэнцефалограммы, при более тяжелых нарушениях — диффузными изменениями биоэлектрической активности мозга в виде отсутствия или плохой выраженности основного ритма, в виде усиления быстрой активности с преобладанием низких частот. Возникают и другие изменения, понятные только специалистам.

Биохимические показатели

Специальных биохимических диагностических критериев остеохондроза не установлено. Однако некоторая тенденция в показателях крови у больных остеохондрозом позвоночника все же намечается. Она является отражением реакции целостного организма на последствия поражения межпозвонкового диска или других тканей (нервной, мышечной, соединительной) или отражением общих изменений в трофических системах.
Так у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза выявлены сдвиги в содержании белковых фракций: увеличение содержания всех глобулиновых фракций и уменьшение содержания альбумина. Подобные изменения в белковом спектре наблюдались и в спинномозговой жидкости больных.
При обострении поясничного остеохондроза также наблюдаются изменения свертывающих свойств крови с тенденцией к гиперкоагуляции: повышается агрегационная активность тромбоцитов, вязкость крови.
Активация ферментов за счет повреждения тканей наблюдается при обострении остеохондроза, как и при многих других заболеваниях: происходит активация лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, гиалуронидаза, катепсины, кислая рибонуклеаза), ферментов переаминирования, повышение содержания комплемента.
Выявлено снижение концентрации цинка, железа, кобальта, наряду с повышением содержания меди, кремния, алюминия, титана в крови больных остеохондрозом позвоночника, по сравнению со здоровыми лицами. По мере уменьшения обострения наблюдается тенденция к нормализации уровня этих элементов в крови.
В литературе имеются данные и об изменениях уровня гормонов в крови больных остеохондрозом. Например, выявлено повышение уровня паратгормона и тирокальцитонина в крови. У мужчин отмечено снижение содержания тестостерона, а у женщин снижение содержания эстрадиола.