Поясничный остеохондроз

Вертебральные синдромы: люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия (от лат. lumbalis — поясничный, греч. ischi — седалищный)

          ПОЯСНИЧНЫЙ ПРОСТРЕЛ (ЛЮМБАГО). Само слово прострел хорошо раскрывает характер боли — острая, сильная, внезапно возникшая. Люмбаго очень часто служит первым клиническим признаком поясничного остеохондроза. Боль возникает всегда внезапно, чаще во время неловкого движения (наклон вперед одновременно с поворотом в сторону), подъема тяжести или длительного физического усилия, часто в сочетании с переохлаждением. Иногда резкая боль в пояснице может возникнуть и без видимой внешней причины. Боль обычно напоминает удар током. Больного как бы сковывает, он нередко покрывается холодным потом, застывает на месте. Малейшие движения, разговор усиливают боль. Если человек находился в вертикальном или согнутом положении, то нередко он не может сам сесть. Боль может отдавать в грудную клетку, низ живота, ягодицы. Самочувствие обычно облегчается в положении лежа. При этом больные занимают вынужденное положение в постели: лежат на спине с согнутыми ногами или на животе. Это длится 20 — 30 минут, иногда несколько часов, затем боль уменьшается. Изредка при люмбаго боль нарастает постепенно и становится максимальной к концу первых или на вторые сутки. Полностью она исчезает через 3—5 дней, иногда через 2 — 3 недели.
У больных люмбаго резко ограничен объем движений. Движения практически отсутствуют в поясничном или нижнегрудном отделах позвоночника. При движениях больные очень щадят поясницу. Это четко проявляется, если больной пытается встать, проделывая при этом комплекс сложных движений и максимально предохраняя поясницу от напряжения. Вначале он садится, опираясь руками позади спины, затем становится «на четвереньки», перенося при этом центр тяжести на ту сторону, которая меньше болит. Выпрямление происходит постепенно, «лестницеобразно»: одной, а затем двумя руками больной опирается о колени, постепенно разгибая ноги в коленях и тазобедренных суставах. Руки последовательно упираются в бедра снизу вверх — и больной принимает вертикальное положение. На стороне большей выраженности боли нога в меньшей степени выполняет опорную функцию.
          Кроме этого, при люмбаго постоянно наблюдается резко выраженное напряжение мышц поясницы. Мышцы нередко выступают, как валики, расположенные с обеих сторон остистых отростков. Это защитный рефлекс, вызывающий иммобилизацию (обездвиженность) поясничного отдела позвоночника. Из-за выраженного напряжения мышц может наблюдаться уплощение поясничного лордоза (изгиба кпереди) или, наоборот, резко выраженный лордоз, иногда искривление в одну из сторон — сколиоз.
          ЛЮМБАЛГИЯ. Это хроническая боль в пояснице. В отличие от «прострела», где боль возникает внезапно, здесь нет четкой связи между определенным движением и приступом боли. Иногда болевые ощущения могут вызывать спокойные движения, например, подъем после сна или выход из автомобиля. Со временем больные по опыту знают, какие движения и позы усиливают или ослабляют боль. При люмбалгии боль в пояснице постепенно усиливается, однако обычно не достигает такой степени выраженности, как при люмбаго. Больные самостоятельно ходят, выполняют определенную работу, но им трудно сгибаться, а согнувшись, еще труднее разогнуться. При этом они часто кладут руку на поясницу, слегка массируют последнюю и лишь затем разгибаются. Наклоны туловища в стороны ограничены в меньшей степени. Боль усиливается при длительном сидении или стоянии, поэтому приходится часто менять положение тела. Обычно больные стараются сидеть на краешке стула или плотно прижавшись к сиденью. Характерно, что боль больше беспокоит по утрам, уменьшается или исчезает после физических упражнений или во время работы, связанной с движением. Часто боль уменьшается или проходит в положении лежа, т. к. уменьшается нагрузка на межпозвонковые диски. Наиболее удобная поза в постели — лежать с согнутыми ногами на здоровом или больном боку.

Вертебральные синдромы: люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия (от лат. lumbalis — поясничный, греч. ischi — седалищный)

Боль может локализоваться только с одной стороны, чаще в нижнем отделе поясницы, отдавать в одну или обе ягодицы. Боль может усиливаться при разговоре, чихании, натуживании, наклоне головы вперед или других движениях.
Мышцы поясницы напрягаются, преимущественно на стороне большей болезненности. Иногда обнаруживается искривление позвоночника.
Продолжительность люмбалгии от нескольких недель или месяцев до нескольких лет. При этом периоды обострения чередуются с периодами ремиссии (резкое уменьшение или полное исчезновение боли).
ЛЮМБОИШИАЛГИЯ проявляется болями в пояснице, распространяющимися на одну или обе ноги. Она возникает после повышенной нагрузки на мышцы поясницы и ног или охлаждения. Боль может быть слабой, ноющей или жгучей, достаточно сильной, сжимающей, может быть более выраженной в пояснице или ноге.
При повышенном тонусе сосудов ног больные могут отмечать зябкость в ноге. Последняя может быть более бледной, чем здоровая, холодной на ощупь. При пониженном тонусе, что встречается значительно реже, может быть чувство жара, тепла в ноге. На разных участках ноги температура иногда бывает разной.
Вначале у больных может отмечаться побледнение ногтевых фаланг. Затем оно может распространяться на стопу, сопровождаться чувством онемения, жжения, покалывания, распирания. Бледность иногда может сменяться синюшностью.
Кроме этого, у больных люмбоишиалгией нередко определяются рефлекторные деформации поясничного отдела позвоночника.
Люмбоишиалгия, как и люмбалгия, характеризуется чередованием обострений и ремиссий, может длиться годами

Корешковые синдромы

Чаще всего они обусловлены выпадением межпозвонковых дисков. Подробно механизмы развития корешковых синдромов были описаны в разделе «Шейный остеохондроз. Корешковые синдромы». Корешковый синдром поясничного остеохондроза часто иначе называют дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Иногда ему предшествует долгий период вертебральных синдромов: люмбаго, люмбалгии или люмбоишиалгии. Иногда он является первым клиническим проявлением поясничного остеохондроза.
У большинства больных боль возникает внезапно. Вначале она локализуется в пояснице с одной стороны, реже — с обеих сторон; иногда — в ягодице, тазобедренном суставе. Позже (чаще через 5 — 7 дней) боль захватывает ногу и локализуется в определенных ее участках. Непосредственно возникновению боли предшествуют подъем тяжести, особенно рывком, неловкое движение, резкий поворот или наклон туловища, ушиб поясницы, длительная работа в согнутом положении и т. д. Иногда боль наступает после переохлаждения, перенесенных инфекционных заболеваний, операций, требующих длительного пребывания в постели. Однако из этого нельзя сделать вывод, что если бы человек не совершил, например, неловкое движение или не работал согнувшись, то не возникло бы выпадение межпозвонкового диска. Дело в том, что выпадают обычно те диски, в которых уже давно имеются дегенеративно-дистрофические изменения, то есть остеохондроз. Поэтому все эти факторы носят, как правило, только провоцирующий характер, а не являются основной причиной болезни. Не будь их, выпадение диска наступило бы несколько позже под влиянием других причин.
В основном в жизни подтверждается следующая закономерность: чем моложе больной и менее выражены дегенеративные изменения в дисках, тем большая нагрузка требуется для возникновения заболевания. Однако как из всех правил есть исключения, так и иногда случается, что даже у детей и подростков выпадение дисков наступает без видимых внешних воздействий.
В начале заболевания основной причиной боли служит механическое давление выпавшей части диска на нервный корешок. Вскоре, вследствие сдавления, в корешке нарушается кровообращение, возникает венозный застой и отек, дальше часто развивается асептическое (неинфекционное) воспаление, приводящее к развитию спаечных процессов. Вот почему повторные обострения часто возникают после разнообразных причин немеханического характера: простудных заболеваний, переохлаждений и т. д. Даже после удаления грыж диска иногда боль полностью не проходит из-за образовавшихся спаек вокруг корешка и окружающих его тканей.
При раздражении корешка выпавшим диском боль бывает ноющей, тупой, режущей, сверлящей, стреляющей, рвущей. Иногда она невыносима, лишает человека отдыха и сна. Боль усиливается при любом движении: повороте туловища, вставании с постели, ходьбе. Даже кашель, чихание, разговор, натуживание при отправлении естественных потребностей организма резко усиливают боль.

В постели больной обычно лежит на здоровом боку, обхватив и прижав к животу больную ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах. Если боль распространяется на обе ноги, то больной лежит на спине с согнутыми ногами, так как из-за боли трудно лежать на животе. При поворотах в постели меняет положение тела, опираясь на здоровые руку и ногу.
В вертикальном положении больные обычно сгибаются в одну из сторон, чаще в здоровую. Больная нога полусогнута и отставлена кпереди или в сторону, слегка касается пола носком или пяткой. Это уменьшает нагрузку на больную ногу. Сидит больной обычно, упираясь руками в сиденье стула или в свои колени.
Врачи выделяют четыре степени выраженности болевого синдрома.
Резко выраженный — при этом беспокоят постоянные боли даже в состоянии покоя. Часто повышается артериальное давление, изменяется частота пульса, расширяются зрачки, появляется слезотечение. Больной не может самостоятельно ходить или передвигается с большим трудом, занимает вынужденное положение в постели, любое движение усиливает боль. Иногда появляется агрессивное поведение.
Выраженный — боль уменьшается в состоянии покоя, не изменяются или изменяются слабо артериальное давление, пульс, величина зрачков. Больной может самостоятельно передвигаться, испытывая при этом боль в пояснице, иррадиирующую чаще в ноги.
Умеренно выраженный — боли нет в состоянии покоя, но появляется во время движений. Больные передвигаются вполне удовлетворительно.
Слабо выраженный — боль возникает только во время резких движений; в покое и при обычной ходьбе ее нет.
При корешковом синдроме (дискогенном радикулите) наблюдаются различные расстройства чувствительности:
— парестезия — в больной ноге появляются неприятные ощущения: онемение, жжение, чувство ползания мурашек, похолодание, стягивание;
— гиперестезия — повышение болевой чувствительности;
— гипестезия — понижение болевой чувствительности;
— анестезия — отсутствие болевой чувствительности;
— гиперпатия — повышение порога возбудимости на определенных участках и удлинение времени реакции. Больной не может точно локализовать раздражение, оценить его интенсивность. Даже укол «рассыпается», «распыляется», а качественные различия между раздражителями стираются. Любое ощущение окрашивается в неприятный тон с болевым оттенком, порой сопровождается двигательными реакциями.

Распространенность нарушений чувствительности зависит от уровня поражения и количества пораженных корешков. Они могут локализоваться на очень ограниченном участке, могут захватывать обе нижние конечности и даже распространяться на нижние отделы туловища.
Поражение трех верхних поясничных корешков (LI, L2, L3) характеризуется болями, парестезиями и чувствительными расстройствами в пределах внутренней и передней поверхности бедра, паховой области, нижнего отдела живота, лобка, в наружных половых органах. Боли носят жгучий, распирающий характер, могут ощущаться в бедренной кости, в крыльях подвздошной кости.
При поражении четвертого поясничного корешка (L4) боли и расстройства чувствительности локализуются по наружнопередним отделам бедра, передней поверхности коленного сустава, передневнутренней поверхности голени. Наблюдаются слабость и небольшое похудание (атрофия) четырехглавой мышцы бедра: больные разгибают ногу в коленном суставе на пораженной стороне с меньшей силой, чем на здоровой.
При поражении пятого поясничного корешка (L5) боли и расстройства чувствительности локализуются по наружной поверхности бедра, голени, середине тыла стопы, в большом пальце. Наблюдается легкая слабость мышц — разгибателей стопы, разгибателя большого пальца. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой, а при отбивании такта стопой отмечается повышенная утомляемость и болезненность большеберцовой мышцы.
При поражении первого крестцового корешка (S1) боли, парестезии, расстройства чувствительности локализуются по задненаружной поверхности бедра и голени, латеральному краю стопы и в области мизинца. Наблюдается небольшой парез ягодичной мышцы. На больной стороне ягодичные мышцы дряблые, можно выявить их некоторое похудание (атрофия), ягодичная складка менее выражена (сглажена) или вообще отсутствует. Одновременно с этим может нарушаться функция трехглавой мышцы голени — легкая слабость в сгибателях стопы. Больной затрудняется встать и пройти на носках. На стороне поражения обнаруживается быстрое опускание пятки. Кроме этого развивается искривление позвоночника с наклоном туловища в сторону пораженной конечности.
Характерным и постоянным симптомом дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов являются признаки рефлекторно-тонической защиты позвоночника: сглаженность поясничного лордоза, иногда с тенденцией к кифозу, сколиоз, в единичных случаях поясничный гиперлордоз. Механизм возникновения этих расстройств очень сложен, некоторые его стороны до сих пор не выяснены. Известно, что они физиологически целесообразны и уменьшают болевые ощущения. Изменяющееся положение позвоночника способствует уменьшению сдавления корешка. Ограничивается подвижность позвоночника, что препятствует возникновению боли. Выпрямление поясничного лордоза ведет к выравниванию высоты передней и задней частей диска, что в итоге снижает давление на заднюю продольную связку и может способствовать уменьшению размеров выпячивания диска. Иногда развитие кифоза способствует полному прекращению боли. Иногда развивается искривление позвоночника выпуклостью в больную сторону, иногда выпуклостью в здоровую сторону, иногда в процессе заболевания периодически меняется сторона искривления.
Одним из признаков рефлекторно-тонической защиты позвоночника является выраженное напряжение околопозвоночных (паравертебральных) мышц и ограничение движений. В вертикальном положении больные стараются сохранить неизменным положение туловища, так как малейшее движение причиняет боль. Если больному надо согнуться, то сгибание в основном происходит за счет грудного отдела позвоночника, сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах. Поясничный отдел остается фиксированным. Объем движений позвоночника зависит также от формы и выраженности его деформации. Так при гиперлордозе сгибание кпереди почти невозможно, а у больных с кифозом поясничного отдела позвоночника оно осуществляется почти в полном объеме. При сколиозе почти нельзя наклониться в сторону его выпуклости, в противоположную сторону наклон возможен в значительно большей степени.

Сдавление спинного мозга (поясничная компрессионная миелопатия)

Проявляется болями, чувствительными, двигательными и тазовыми нарушениями. Обязательным является корешковый синдром.
При сдавлении спинного мозга на уровне десятого грудного — первого поясничного позвонков происходит развитие СИНДРОМА ЭПИКОНУСА. Больные жалуются на боли в области поясницы, задней поверхности бедра и голени, на слабость в ногах. Боли носят корешковый характер. Выявляются парезы стоп, снижение тонуса ягодичных мышц, уменьшение объема мышц голени, стопы. Отсутствуют ахилловы и подошвенные рефлексы. Обнаруживается выпадение чувствительности по задненаружной поверхности голени, стопы.
СИНДРОМ КОНУСА развивается при сдавлении спинного мозга на уровне второго поясничного позвонка. При этом сильных болей не бывает, а если они есть, то это говорит о поражении «конского хвоста» (см. ниже). Главным проявлением являются грубые нарушения функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала, иногда это чередуется с задержкой. Появляются расстройства чувствительности в аногенитальной области в виде «штанов наездника». Отсутствует анальный рефлекс. Рано и быстро развиваются пролежни. Прогноз всегда серьезный.
СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ КОНСКОГО ХВОСТА развивается при сдавлении второго поясничного корешка (L2) и ниже выпавшими поясничными дисками (чаще L4 —L5), обычно у людей с врожденной или приобретенной узостью позвоночного канала, или при сдавлении корешковой артерии выпавшими поясничными дисками. Важнейшей особенностью этого синдрома являются боли — сильные, мучительные (корешкового характера), отдающие в ягодицу, задненаружную поверхность ноги, крестец, аногенитальную область. Постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, а иногда остро — в 2—3 дня присоединяются сначала парестезии в аногенитальной области, затем тазовые и двигательные нарушения. Обнаруживаются периферические парезы или параличи. Чувствительные нарушения — по корешковому типу.

Синдромы нарушения спинального кровообращения (сосудистые миелоишемии)

В зависимости от того, какая поражена артерия, от области спинного мозга, кровоснабжаемой этой артерией у больного, от наличия или отсутствия дополнительных артерий, от вида воздействия на сосуд (сдавление или рефлекторный спазм) — клиническая картина будет в каждом конкретном случае разной. И в этом может разобраться только специалист.
Основным признаком сосудистых миелоишемии является «перемежающаяся хромота» — ощущение тяжести, слабости в ногах, мучительные парестезии при ходьбе, которые распространяются на промежность, нижнюю часть туловища, мучительные позывы к мочеиспусканию. Это может проходить при отдыхе. Затем присоединяются боли в ногах. Может развиться нижний парез, вплоть до плегии. Появляются различные нарушения чувствительности. Характерны расстройства функции тазовых органов. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног.

Невротические нарушения

Они могут возникать при любых проявлениях остеохондроза позвоночника. Зависят от длительности заболевания, выраженности боли, характерологических особенностей личности. Невротические расстройства чаще отмечаются у эмоционально лабильных, мнительных людей. Повышается раздражительность, быстро меняется настроение, ухудшается сон, резко снижается трудоспособность, нередко появляются сердцебиение, потливость, чувство ползания мурашек, онемение в различных частях тела. Больные постоянно прислушиваются к себе, ведут разговоры только о своей болезни, выполняют советы даже несведущих людей. С другой стороны, есть больные, которые даже при выраженных болях в спине продолжают привычную работу, постоянно стараются чем-то заняться, чтобы отвлечься от боли, силой воли притупить боль, долго не соглашаются лечиться. Эти противоположные реакции на болезнь являются неправильными и могут принести вред здоровью.
На характер и выраженность невротических нарушений определенное влияние оказывают сопутствующие заболевания: стенокардия, гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит и другие. А боли, связанные с остеохондрозом позвоночника, иногда вызывают обострение этих заболеваний.