САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет

boleynet.narod.ru

СОДЕРЖАНИЕ

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
3.1 Диагностические критерии
3.2 Клинические проявления

4. КОНТРОЛЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
4.1 Цели лечения
4.2 Контроль содержания глюкозы в моче
4.3 Контроль содержания глюкозы в крови
4.4 Критерии метаболического контроля

5. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
5.1 Диета
5.2 Пероральные сахароснижающие препараты
5.3 Возможные причины неэффективного лечения ИНЗСД
5.4 Инсулин и ИНЗСД

6. ИНСУЛИН И ПУТИ ЕГО ВВЕДЕНИЯ
6.1 Препараты инсулина
6.2 Инсулиновые шприцы и шприц-ручки
6.3 Введение инсулина
6.4 Хранение препаратов инсулина

7. ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
7.1 Начало лечения
7.2 Режимы инсулинотерапии
7.3 Подбор дозы инсулина
7.4 "Инсулинзависимый" или "инсулинпотребный"?
7.5 Диета при ИЗСД
7.6 Возможные причины неэффективного лечения ИЗСД

8. ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
8.1 Физические упражнения
8.2 Обучение больных сахарным диабетом
8.3 Психологические факторы

9. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
9.1 Диабет и глаза
9.2 Диабет и почки
9.3 Макрососудистые осложнения - ускорение атеросклероза
9.4 Нейропатия
9.5 Сексуальные расстройства

10. ГИПОГЛИКЕМИЯ
10.1 Классические симптомы-предвестники
10.2 Отсутствие симптомов-предвестников
10.3 Гипогликемическая кома
10.4 Причины

11. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
11.1 Диабетический кетоацидоз
11.2 Гиперосмолярная некетоацидотическая гипергликемия
11.3 Лактатацидоз

12. ХИРУРГИЯ И ДИАБЕТ
12.1 Плановая хирургия
12.2 Ургентная хирургия
12.3 Другие хирургические аспекты

13. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ДИАБЕТ
13.1 Сопутствующие заболевания
13.2 Артериальная гипертензия
13.3 Гиперлипидемия
13.4 Диабет и другие лекарственные препараты

14. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДИАБЕТ
14.1 Планирование беременности при диабете
14.2 Диабет беременных
14.3 Ведение беременности - акушерские аспекты
14.4 Ведение беременности - диабетологические аспекты
14.5 Роды
14.6 Контроль диабета в родах
14.7 Наблюдение за плодом и новорожденным

15. ЮРИДИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
15.1 Вождение автомобиля
15.2 Профессия
15.3 Страхование

16. АНКЕТА ПЛАНОВОГО НАБЛЮДЕНИЯ

17. ПРИЛОЖЕНИЕ: ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

18. ТАБЛИЦЫ ИДЕАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА

19. ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

11. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Опасными состояниями, обусловленными гипергликемией, являются:

Диабетический кетоацидоз (ДКА)

Гиперосмолярная некетозная гипергликемия

Лактатацидоз

Эти состояния часто могут возникать совместно, поэтому у больного с ДКА может отмечаться лактатацидоз и т.д.
11.1 ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
ПРИЧИНЫ:

поздняя диагностика ИЗСД

необоснованное снижение дозы или пропуск инъекции инсулина

острое инфекционное заболевание (гастроэнтерит, тяжелая инфекция мочевыводящих или респираторных путей, абсцесс, сепсис). Недостаточное увеличение дозы инсулина при возникновении инфекционного заболевания, а зачастую даже снижение или отсутствие обычной дозы (поскольку прием пищи больными сокращается и они опасаются гипогликемии) - это самая распространенная причина ДКА, которую легко предотвратить.

Больных необходимо обучить и снабдить письменными инструкциями "поведения во время болезни".

инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения

травма, хирургическое вмешательство

эмоциональные нагрузки

Клинические проявления

Симптомы Признаки

подострое начало¹

рвота, боли в брюшной полости² выглядит плохо

летаргическое состояние/сонливость сонливость/прекоматозное состояние

жажда и полиурия дегидратация

учащенное дыхание гипервентиляция

запах ацетона при дыхании

Плюс симптомы причин, вызывающих ДКА (см. выше)
¹ДКА развивается менее остро, чем гипогликемия, как правило, в течение нескольких часов или дней, ему предшествует полиурия и полидипсия.
²Симптомы можно принять за признаки острого живота.

У всех больных определяется выраженная глюкозурия и кетонурия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Значительное повышение уровня ГК (как правило, более 20 ммоль/л или 360 мг/дл), хотя возможно развитие ДКА и при значениях ГК 14 ммоль/л (250 мг/дл).

Повышенный уровень кетоновых тел в плазме и наличие кетонурии, определяемой тест-полосками.

Показатели кислотно-щелочного состояния указывают на метаболический ацидоз с респираторной компенсацией (низкие рН, НСО₃, рСО₂).

Значения рН < 7,3 указывают на наличие выраженного ацидоза. Более высокие значения этого показателя говорят о том, что больной находится в кетозе (наличие кетонурии или уровень кетоновых тел в крови > 3 ммоль/л), но не в кетоацидозе.

ЛЕЧЕНИЕ

Подтвердите диагноз проведением теста на уровень ГК и наличие кетоновых тел в моче в данный момент и установите причину ДКА.

Проведите лабораторное определение ГК, газов крови, мочевины и электролитов (с пометкой СРОЧНО).

Проведите ЭКГ и рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки, развернутый анализ крови (ВНИМАНИЕ: лейкоцитоз при ДКА не обязательно является следствием инфекционного процесса).

Если необходимо, показано проведение микробиологических исследовании мочи и крови.

ВНИМАНИЕ: ДКА является критическим состоянием и для начала лечения не следует ждать лабораторного подтверждения диагноза.
Меры, приведенные ниже, должны быть дополнены советом специалиста.
1. РЕГИДРАТАЦИЯ

Наиболее важной частью лечения ДКА является адекватное восполнение сосудистой и межклеточной жидкости путем внутривенного введения физиологического раствора. Объем вводимого раствора зависит от степени дегидратации. Падение уровня ГК может произойти только на фоне регидратации и может, в какой-то степени, свидетельствовать об адекватности количества вводимого раствора.

Введение физиологического раствора начинают с 1 литра в час (у детей 15 мл/кг), а затем скорость введения уточняется соответственно клиническому состоянию больного, включая объем диуреза (при необходимости катетеризируйте мочевой пузырь), пульс, АД, например, с последующим вливанием 1 литра раствора за 1,2,4 часа, а далее по показаниям. У пожилых пациентов и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями предпочтительна катетеризация центральной вены.

В результате регидратации у больного возможно развитие гипернатриемии (Na > 150 ммоль/л), как правило, это состояние быстро проходит. При устойчивости этого состояния следует вливать больному гипотонический (0,45%) раствор NaCl.

После достижения ГК уровня 10-15 ммоль/л переключитесь на в/в введение больному 5% раствора глюкозы со скоростью 1 литр за 8 часов, для лечения кетонемии и предотвращения гипогликемии. Если к этому времени дегидратация больного продолжается, вливайте дополнительно физиологический раствор или используйте 5% раствор глюкозы в физиологическом растворе.

2. ИНСУЛИН
В зависимости от условий, следует проводить внутривенное введение инсулина либо перейти на режим внутримышечных инъекций каждый час.
А. Начальная доза 20 Ед нейтрального простого инсулина в/м (детям - 0,25 Ед/кг) плюс 5-10 Ед в/м каждый час (детям 0,1 Ед/кг). Падение уровня ГК должно происходить со скоростью приблизительно 10% в час. Когда уровень ГК составит 10-15 ммоль/л, переходите на подкожное введение инсулина каждые 4 часа в дозе, зависящей от дальнейших значении ГК.
Б. Внутривенное введение инсулина - 50 Ед нейтрального простого инсулина в 500 мл физиологического раствора (смотри главу 17). Начальная скорость введения должна соответствовать 5 Ед/час = 50 мл описанного выше раствора (детям 0,1 Ед/кг/час). Падение уровня ГК должно происходить со скоростью приблизительно 10% в час, если падение происходит более медленно, удвойте скорость введения инсулина (см. также РЕГИДРАТАЦИЯ). Когда уровень ГК снизится до 10-15 ммоль/л, снизьте скорость введения в два раза и установите ее в зависимости от значений ГК или переходите на подкожное введение инсулина каждые 4 часа.
3. КАЛИЙ

Никогда не вводите калий в/в струйно, за исключением реанимационных мероприятий.

KCl следует вводить с начальной скоростью 26 ммоль (=2 г KCl) в час (детям 0,3 ммоль/кг/час) в/в капельно, как только лаборатория подтверждает, что содержание К в сыворотке крови составляет < 6 ммоль/л. Дефицит К, как правило, бывает значительным и падение его содержания в плазме происходит очень быстро.

Калий плазмы измеряют 2-3 раза в час и поддерживают на уровне 4-5 ммоль/л, соответствующим образом изменяя скорость его в/в введения.

Производите мониторинг ЭКГ; следите за адекватностью диуреза.

Пероральный прием препаратов калия следует продолжать еще несколько дней.

4. ЩЕЛОЧИ

Как правило, нет необходимости введения бикарбоната натрия. Вышеприведенная терапия обычно и так приводит к устранению гипокалиемии и ацидоза. Показаниями к применению бикарбоната натрия являются выраженный ацидоз (рН < 7,0), в сочетании с сердечной недостаточностью или падением давления.

Введением 500 мл 1,4% раствора NaHCO₃ (= 84 ммоль/л) можно при показаниях временно заменить инфузию физиологического раствора. При этом больному может понадобиться дополнительно введение К.

5. ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Необходимо одновременное лечение гипоксии, гипотермии, инфекции и т.д.

Необходимо рассмотреть вопрос о назначении больному малых доз гепарина.

Если абдоминальная симптоматика не улучшится в течение 4 часов после начала лечения, проконсультируйте больного у хирурга.

В некоторых случаях больным, находящимся в коматозном состоянии, показано промывание желудка.

Отек мозга встречается редко, но помутнение сознания может указывать на его наличие.

ДКА указывает на наличие у больного ИЗСД, кроме случаев, когда причиной его возникновения является инфекционное заболевание, инфаркт или другое стрессовое состояние.

11.2 ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОЗНАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

Как правило возникает у пожилых больных, чаще с ИНЗСД, за которыми нет надлежащего ухода, и развивается медленно.

Развивается на фоне дегидратации, приема диуретиков, заболеваний сосудов головного мозга и почек.

Уровень ГК, как правило, сильно повышен (от 25 до 100 ммоль/л).

Кетонурия и ацидоз отсутствуют или минимальны, если речь идет о "чистой" форме этого состояния.

Осмолярность плазмы > 330 (при норме 280-295) мосмоль/л. Осмолярность можно измерять непосредственно или рассчитать: осмолярность сыворотки (мосмоль/л) = 2 (Na+K) + ГК + мочевина (ммоль/л).

Лечение гиперосмолярной гипергликемии не отличается от лечения ДКА, кроме того, что необходимо вводить гипотонический (0,45%) раствор NaCl вместо физиологического, пока осмолярность плазмы не снизится до 330 мосмоль/л. Больным с гиперосмолярной некетозной гипергликемиеи часто требуется меньше инсулина для лечения, чем больным с ДКА.

После нормализации состояния больному зачастую можно продолжать лечение без инсулина.

11.3 ЛАКТАТАЦИДОЗ

Может быть вызван алкогольным или другими поражениями печени, или связан с шоком и часто является фатальным осложнением. При лечении бигуанидами (метформином) существует теоретический риск развития лактатацидоза

У больного определяется метаболический ацидоз, однако кетонурия отсутствует или минимальная при чистой форме этого состояния. Но возможно одновременное развитие лактатацидоза с ДКА или гиперосмолярной гипергликемией.

Лактат плазмы > 7 ммоль/л (при норме < 1,5) указывает на наличие у больного лактатацидоза. Лактат плазмы можно измерить прямыми методами или его повышение можно заподозрить по наличию значительного недостатка анионов. Недостаток анионов = (Na+K) - (Сl+НСО_З), в норме <25 ммоль/л.

Лечение не отличается от лечения ДКА, но потребуется введение NaHCO₃ для коррекции ацидоза.