Сахарный диабет

boleynet.narod.ru

СОДЕРЖАНИЕ

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

2. КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
3.1 Диагностические критерии
3.2 Клинические проявления

4. КОНТРОЛЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
4.1 Цели лечения
4.2 Контроль содержания глюкозы в моче
4.3 Контроль содержания глюкозы в крови
4.4 Критерии метаболического контроля

5. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
5.1 Диета
5.2 Пероральные сахароснижающие препараты
5.3 Возможные причины неэффективного лечения ИНЗСД
5.4 Инсулин и ИНЗСД

6. ИНСУЛИН И ПУТИ ЕГО ВВЕДЕНИЯ
6.1 Препараты инсулина
6.2 Инсулиновые шприцы и шприц-ручки
6.3 Введение инсулина
6.4 Хранение препаратов инсулина

7. ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
7.1 Начало лечения
7.2 Режимы инсулинотерапии
7.3 Подбор дозы инсулина
7.4 "Инсулинзависимый" или "инсулинпотребный"?
7.5 Диета при ИЗСД
7.6 Возможные причины неэффективного лечения ИЗСД

8. ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
8.1 Физические упражнения
8.2 Обучение больных сахарным диабетом
8.3 Психологические факторы

9. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
9.1 Диабет и глаза
9.2 Диабет и почки
9.3 Макрососудистые осложнения - ускорение атеросклероза
9.4 Нейропатия
9.5 Сексуальные расстройства

10. ГИПОГЛИКЕМИЯ
10.1 Классические симптомы-предвестники
10.2 Отсутствие симптомов-предвестников
10.3 Гипогликемическая кома
10.4 Причины

11. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
11.1 Диабетический кетоацидоз
11.2 Гиперосмолярная некетоацидотическая гипергликемия
11.3 Лактатацидоз

12. ХИРУРГИЯ И ДИАБЕТ
12.1 Плановая хирургия
12.2 Ургентная хирургия
12.3 Другие хирургические аспекты

13. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ДИАБЕТ
13.1 Сопутствующие заболевания
13.2 Артериальная гипертензия
13.3 Гиперлипидемия
13.4 Диабет и другие лекарственные препараты

14. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДИАБЕТ
14.1 Планирование беременности при диабете
14.2 Диабет беременных
14.3 Ведение беременности - акушерские аспекты
14.4 Ведение беременности - диабетологические аспекты
14.5 Роды
14.6 Контроль диабета в родах
14.7 Наблюдение за плодом и новорожденным

15. ЮРИДИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
15.1 Вождение автомобиля
15.2 Профессия
15.3 Страхование

16. АНКЕТА ПЛАНОВОГО НАБЛЮДЕНИЯ

17. ПРИЛОЖЕНИЕ: ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

18. ТАБЛИЦЫ ИДЕАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА

19. ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

8. ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

• Начинайте с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивайте их.
• Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (например, тяжелая атлетика).
• Попросите больного выбрать вид физических упражнений, соответствующий его возрасту, способностям и интересам. Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.
• Для многих людей, особенно для пожилых больных ИНЗСД, основной проблемой является отсутствие физической активности. Предложите больным начать с 30-минутных прогулок каждый день, постепенно увеличивая их длительность и скорость ходьбы.
• Более серьезные спортивные занятия должны включать в себя разминку для "разогрева" и отдых после проведения тренировок.
• Научите пациента определять частоту пульса во время занятии, подчеркивая, что она должна составлять приблизительно 180 минус возраст больного и не должна превышать 75% от максимальной для этого возраста.
• Предложите больному индивидуальный график занятии, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации.
• Больному необходима удобная обувь, например, кроссовки для бега трусцой.

8.1.2 ИЗСД: ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
При недостаточном уровне инсулина в крови, физические упражнения могут увеличивать уровень ГК и, в некоторых случаях, вызвать кетоацидоз.
Необходимо избегать физических нагрузок, если уровень ГК превышает 15 ммоль/л длительное время. Однако, если содержание инсулина в крови больного достаточное, физические упражнения способствуют снижению уровня ГК. Больных ИЗСД необходимо обучить тому, что им требуется дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, например, при занятиях спортом, работах в саду и т.д., а также у них следует развивать способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и
инсулинотерапию. Все это требует использования СКГК. Следует помнить, что у некоторых пациентов гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки.
Больной всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).
Больные, госпитализированные для компенсации диабета, должны продолжать физические упражнения.

8.2 ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Обучение больных сахарным диабетом включает в себя подготовку больных к самостоятельному управлению своим заболеванием в обычной жизни. Для выполнения этой задачи необходимы время и определенный навык, так что лучше всего с этим справляются специально подготовленные "команды по обучению больных сахарным диабетом", в состав которых также входят медицинская сестра и диетолог.
В идеале, целью этих программ является обучение пациента быть "своим собственным доктором" и в то же время знать, когда необходимо немедленно обратиться к врачу. Адекватное обучение больного и хороший контроль гликемии могут предотвратить необходимость госпитализации больного. Можно избежать многих случаев ампутаций, если уделить достаточно внимания обучению пациентов уходу за нижними конечностями. Знание необходимых процедур при возникновении интеркуррентного заболевания, например, гастроэнтерита, часто предотвращает развитие кетоацидоза с последующей госпитализацией больного.
Перед началом обучения необходимо провести оценку знании, отношения к болезни и способностей больного. Также необходимо узнать об этнической и социальной принадлежности больного, его финансовом положении, стиле жизни, привычках в еде, отношении к медицине и общем уровне образования. Детям, подросткам и пожилым больным необходимы дополнительное внимание и поддержка. Часто приходится обращаться к помощи психологов, учителей, родственников и соседей этих больных.
Детей постепенно стараются приучать самим нести за себя ответственность: например, проводить СКГК, делать себе инъекции инсулина и т.д. с возраста 9 лет. Можно отправлять таких детей в специальные летние лагеря для больных сахарным диабетом. Необходимо постоянное наблюдение за этими больными в подростковом периоде со стороны родителей.
Обучение больных сахарным диабетом - это постоянный процесс. Необходимы периодические "освежающие" курсы обучения, для поддержания соответствующих знаний и мотивации больных. Иногда возникает необходимость "переучить" больных, учитывая устарелые воззрения на сахарный диабет.
Некоторые принципы обучения больных сахарным диабетом:

• Обеспечить постоянное одобрение и поддержку больным и стараться уменьшить их беспокойство.
• Обучать небольшими "дозами" информации, давая в начале занятия краткое перечисление основных пунктов данной темы.
• Строить занятия по логической схеме, начиная с простои информации и постепенно двигаясь к сложной.
• Поддерживать устную информацию наглядными пособиями, такими как наборы специальных плакатов и карточек, слайды, видеофильмы и компьютерные программы.
• Использовать в обучении стимуляционные методы и метод "решения проблем".
• Для более точного выполнения указаний старайтесь сделать лечение больного (например, диету) более простым.
• Ставьте приемлемые цели лечения вместе с пациентом, а не навязывайте их ему.
• Помогайте мотивации больных системой поощрений, а также знакомя его с результатами анализов (например, HbA₁ или содержание липидов).

8.3 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Адекватное самолечение больных сахарным диабетом приводит к значительному изменению стиля их жизни. Это включает в себя изменения в привычках питания и физических упражнений, необходимость медикаментозного лечения, постоянное общение с медицинским персоналом, разнообразные опасения (например, острых или хронических осложнений), а также различные проблемы в семье и на работе.
У больных с впервые выявленным сахарным диабетом первая реакция напоминает горе (с фазами шока, отрицания, попытки "поторговаться", депрессии и принятия). Больных следует поощрять выражать и "отрабатывать" свои чувства, а также следует помнить, что в начале заболевания невозможно эффективно обучать больного.
Многим пациентам, болеющим сахарным диабетом длительное время, так и не удается справиться с этой реакцией и они находятся в разной степени депрессии. Наличие дополнительных психо-социальных проблем часто приводит к тому, что лечение диабета у таких больных крайне затруднено. Больные могут использовать отрицание заболевания в качестве психологического защитного механизма, что приводит к их неспособности соблюдать диету, осуществлять самоконтроль глюкозы крови или мочи и даже посещать лечащего врача. На многие болезни, требующие инъекций для их лечения, пациенты смотрят как на серьезные и угрожающие их жизни, поэтому часто сопротивляются попыткам врача "перевести" их "легкий диабет, который лечат таблетками" в "серьезное заболевание, требующее уколов".
Эмоциональные факторы были названы "четвертой составляющей" лечения сахарного диабета (наряду с диетой, физическими упражнениями и медикаментозным лечением). Реакции на стресс у некоторых больных оказывают значительный эффект на контроль диабета. Однако нет фактов, говорящих о роли стресса в этиологии сахарного диабета. Некоторым больным может потребоваться специальное обучение технике релаксационных упражнений.
Для таких больных необходимо наблюдение и совет внимательного и заботливого врача. Детальные разговоры и обсуждение проблемы вместе с семьей больного играют неоценимую роль в лечении, и пациенты часто жалуются, что этому аспекту уделяется недостаточно времени. Иногда необходимо привлечение и других участников "диабетической команды" (например, социального работника, офтальмолога или психолога).