Сахарный диабет

boleynet.narod.ru

СОДЕРЖАНИЕ

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

2. КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
3.1 Диагностические критерии
3.2 Клинические проявления

4. КОНТРОЛЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
4.1 Цели лечения
4.2 Контроль содержания глюкозы в моче
4.3 Контроль содержания глюкозы в крови
4.4 Критерии метаболического контроля

5. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
5.1 Диета
5.2 Пероральные сахароснижающие препараты
5.3 Возможные причины неэффективного лечения ИНЗСД
5.4 Инсулин и ИНЗСД

6. ИНСУЛИН И ПУТИ ЕГО ВВЕДЕНИЯ
6.1 Препараты инсулина
6.2 Инсулиновые шприцы и шприц-ручки
6.3 Введение инсулина
6.4 Хранение препаратов инсулина

7. ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
7.1 Начало лечения
7.2 Режимы инсулинотерапии
7.3 Подбор дозы инсулина
7.4 "Инсулинзависимый" или "инсулинпотребный"?
7.5 Диета при ИЗСД
7.6 Возможные причины неэффективного лечения ИЗСД

8. ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
8.1 Физические упражнения
8.2 Обучение больных сахарным диабетом
8.3 Психологические факторы

9. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
9.1 Диабет и глаза
9.2 Диабет и почки
9.3 Макрососудистые осложнения - ускорение атеросклероза
9.4 Нейропатия
9.5 Сексуальные расстройства

10. ГИПОГЛИКЕМИЯ
10.1 Классические симптомы-предвестники
10.2 Отсутствие симптомов-предвестников
10.3 Гипогликемическая кома
10.4 Причины

11. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
11.1 Диабетический кетоацидоз
11.2 Гиперосмолярная некетоацидотическая гипергликемия
11.3 Лактатацидоз

12. ХИРУРГИЯ И ДИАБЕТ
12.1 Плановая хирургия
12.2 Ургентная хирургия
12.3 Другие хирургические аспекты

13. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ДИАБЕТ
13.1 Сопутствующие заболевания
13.2 Артериальная гипертензия
13.3 Гиперлипидемия
13.4 Диабет и другие лекарственные препараты

14. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДИАБЕТ
14.1 Планирование беременности при диабете
14.2 Диабет беременных
14.3 Ведение беременности - акушерские аспекты
14.4 Ведение беременности - диабетологические аспекты
14.5 Роды
14.6 Контроль диабета в родах
14.7 Наблюдение за плодом и новорожденным

15. ЮРИДИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
15.1 Вождение автомобиля
15.2 Профессия
15.3 Страхование

16. АНКЕТА ПЛАНОВОГО НАБЛЮДЕНИЯ

17. ПРИЛОЖЕНИЕ: ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

18. ТАБЛИЦЫ ИДЕАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА

19. ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

5. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Удостоверьтесь, что диагноз ИНЗСД поставлен правильно. Опасно лечить пациента с ИЗСД таблетками. При дифференциальной диагностике сахарного диабета нельзя руководствоваться уровнями ГК. Если вы не уверены, поставьте предварительный диагноз и уточните его на основании первичного ответа на лечение.

ИНЗСД. Начало лечения:
В большинстве случаев, особенно среди тучных больных, лечение необходимо начинать с диеты и системы физических упражнений, приведенной ниже, с целью снижения веса. У небольшого числа пациентов с выраженными симптомами заболевания и высокими значениями ГК (например, выше 20 ммоль/л или 360 мг/дл) возможно проведение короткого курса лечения пероральными сахароснижающими препаратами, в основном с целью смягчения симптоматики.

5.1 ДИЕТА
Диета, физические упражнения и контроль веса больного - самые важные мероприятия в лечении ИНЗСД. Все больные сахарным диабетом и их ближайшие члены семьи должны при возможности проконсультироваться с врачом-диетологом. Инструкции типа "не ешьте сахара" или "похудейте" в большинстве случаев не оказывают никакого действия, поэтому больному необходимы точные указания относительно подходящей для него диеты.
Многие больные ошибочно считают, что единственное, что им нужно делать - это избегать сладкой пищи и напитков. Научите их тому, что им необходимо дробное регулярное питание, и пропускать приемы пищи не рекомендуется. Основу каждой еды должна составлять крахмалистая пища с высоким содержанием пищевых волокон (клетчатки). Необходимо до минимума свести употребление продуктов с высоким содержанием сахаров и жира.

УПОТРЕБЛЯЙТЕ БОЛЬШЕ ПРОДУКТОВ ИЗ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ТАБЛИЦЫ

5.1.1 ИНЗСД У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Для пациентов, имеющих избыточный вес, основной задачей является снижение веса. ПОТЕРЯ ВЕСА ТУЧНЫМИ БОЛЬНЫМИ ПРИВОДИТ К ПОВЫШЕНИЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ - ЭНДОГЕННОМУ И ЭКЗОГЕННОМУ В РАВНОЙ СТЕПЕНИ. Это достигается уменьшением в рационе пищи с высоким содержанием жиров и сахара и регулярными физическими упражнениями. Необходимо соблюдать дробность питания. Употребление жареной пищи, сливочного и растительного масла, маргарина и алкоголя нужно свести к минимуму.
Диета, направленная на снижение веса, должна содержать столько калорий, чтобы больной терял около 0,5 кг в неделю до достижения идеального веса. Диету необходимо составлять для каждого больного, исходя из индивидуальных физических нагрузок и т.д. Потеря веса, как правило, достигается при диете на 1000 ккал, и крайне редко приходится снижать калорийность диеты ниже этого уровня. Диеты с энергетической ценностью менее 800 ккал необходимо дополнять витаминами и они не рекомендуются для длительного использования.
Основной проблемой является выполнение больным соответствующих диетических рекомендации. Однако, поскольку борьба с ожирением - первоочередная задача в лечении ИНЗСД, необходимо проявить настойчивость и последовательность в этом направлении. Пациенты должны взвешиваться раз в неделю на точных весах. Помощь может оказать и СКГК (см. 4.3).
Не рекомендуется пользоваться "порционными" диетами или диетами с "заменителями", поскольку необходимо ограничить не только прием углеводов, но и снизить энергетическую ценность принимаемой пищи в целом. При наличии гиперлипидемии необходимо дальнейшее ограничение потребления жиров.

5.1.2 ИНЗСД У БОЛЬНЫХ С НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА
При отсутствии ожирения нет необходимости в диете со сниженной энергетической ценностью, но для больного важно поддерживать идеальный вес и следить за уровнем липидов в сыворотке. Запрещается пища с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов и жиров. Основу еды должны составлять крахмалистые продукты с высоким содержанием пищевых волокон, которые равномерно распределяются на каждый прием пищи.
Диета может быть гораздо более гибкой, однако не рекомендуется пропускать приемы пищи, т.к. при приеме пероральных сахароснижающих препаратов это может привести к гипогликемии.
Остальные детали диетотерапии находятся вне компетенции данного руководства, но еще раз следует подчеркнуть важность индивидуально подобранной врачом-диетологом диеты, которая модифицируется одновременно с изменением веса пациента. Дополнительная информация для больного должна включать в себя инструкцию по приему алкоголя, питанию вне дома, во время болезни и т.д. Необходимо снабдить больного литературой по питанию.

5.2 ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ПСП)
Противоречия в сообщениях о повышении смертности от сердечнососудистых заболевании у больных, принимающих толбутамид и фенформин (бигуанид, более не используемый в терапии), опубликованных в 70-х годах, до сих пор не разрешены. Неизвестно, обладают ли возможным кардиотоксическим эффектом другие ПСП. Несмотря на это, их не следует рекомендовать всем пациентам подряд и назначать вместо соответствующей диеты. Показания к назначению ПСП:

• сразу же после установления диагноза, если симптомы выражены, а ГК > 20 ммоль/л.
• при гипергликемии, сохраняющейся, несмотря на строгое соблюдение диеты и занятия физкультурой. У тучных больных это можно определить по снижению веса.

5.2.1 ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ
Основным действием препаратов сульфонилмочевины, по-видимому, является стимуляция секреции инсулина, но при длительном применении они, возможно, усиливают действие инсулина на рецепторном уровне.
Если один из препаратов этой группы в максимальной дозе не оказывает терапевтического воздействия на больного, то назначение других препаратов сульфонилмочевины, даже новых генераций, обычно не имеет смысла. Также не следует одновременно назначать два разных препарата группы сульфонилмочевины, лучше попробовать добавить к лечению метформин.
Наиболее общим и часто нераспознаваемым побочным действием всех препаратов сульфонилмочевины, в частности наиболее сильнодействующих, является гипогликемия, особенно у пожилых больных. Больные обязательно должны быть предупреждены об этом. Меньшей проблемой гипогликемия становится при приеме препаратов более короткого действия (например, глюренорм). Повышение аппетита и тенденция к гипогликемическим состояниям могут привести к небольшому увеличению массы тела больного. Какие-либо другие побочные эффекты при приеме препаратов сульфонилмочевины наблюдаются редко, однако возможны реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и кожи.
Все препараты сульфонилмочевины назначаются за 30-40 мин до еды.
Возможны нежелательные побочные эффекты при одновременном приеме препаратов сульфонилмочевины с другими лекарственными средствами, например, бета-блокаторами, аспирином, бутадионом, антибактериальными сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками и клофибратом.
Рекомендуется назначение следующих препаратов сульфонилмочевины:

• Гликлазид (Диамикрон, Диабетон, Предиан) таблетки по 80 мг. Это ПСП второй генерации. Суточная доза может составлять от 40 до 320 мг препарата при однократном или двухкратном приеме. Имеется несколько сообщений о благоприятном действии этого препарата на адгезивную способность тромбоцитов.
• Глипизид (Минидиаб, Глибинез) таблетки по 5 мг. Также препарат второй генерации, сильнодействующий, но в течении более короткого времени. Суточная доза 2,5-20 мг, в 1 или 2 приема.
• Глибенкламид (Манинил, Даонил, Эуглюкон) таблетки по 5 мг. Препарат второй генерации более длительного действия, оказывает наиболее выраженное сахароснижающее действие среди всех препаратов сульфонилмочевины. Суточная доза 2,5-20 мг, распределяется в 1 или 2 приема.
• Гликвидон (Глюренорм) таблетки по 30 мг. Самый короткодествующий из всех препаратов сульфонилмочевины второй генерации. Суточная доза 15-180 мг, назначается в 1-3 приема. Единственный препарат, который на 95% выводится через желудочно-кишечныи тракт, поэтому возможно его применение у лиц с поражением почек.

5.2.2 БИГУАНИДЫ
Действие препаратов этой группы основано на замедлении всасывания глюкозы, снижении глюконеогенеза и увеличении утилизации глюкозы периферическими тканями. Применяются как монотерапия, особенно у тучных больных, так и в комбинации с препаратами сульфонилмочевины.

• Метформин (Глюкофаж, Диформин) таблетки по 500 мг. Обычно применяется суточная доза 0,5-1,5 г (максимальная, но не рекомендуемая к применению, доза 3 г), назначаемая в 1-3 приема. Изредка наблюдается лактатацидоз, особенно у пожилых больных или у больных с заболеваниями почек и печени (например, у алкоголиков), или при наличии у больных гипоксии в результате сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности. Эти заболевания являются относительными противопоказаниями для назначения метформина, поэтому необходимо определение креатинина сыворотки крови и функции печени на фоне приема препарата.

5.3 ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНЗСД
Плохое соблюдение диеты. Самая распространенная причина отсутствия эффекта при лечении ИНЗСД. Связано это либо с отсутствием соответствующей информации у больного, что легко исправить, желательно с привлечением диетолога, либо со слабой мотивацией у больного. Последнее поправить гораздо труднее, и требуется много сил, упорства и наличие хорошего контакта больного с лечащим врачом. В этом случае может помочь СКГК (см. 4.3), как наглядное свидетельство для больного результатов соблюдения диеты. Повышение дозы препаратов сульфонилмочевины или назначение препаратов инсулина, как правило, не оказывает нужного действия и может привести к увеличению массы тела больного без снижения уровня ГК (см. 7.3). Более показано применение метформина.
Недостаточная физическая активность больного (см. 8.1).
Наличие интеркуррентных заболеваний, таких как инфекции и тиреотоксикоз. У 17% женщин, страдающих сахарным диабетом, обнаруживаются скрытые инфекции мочевыводящих путей. Не следует продолжать лечение ПСП во время болезни пациента, при оперативных вмешательствах и в других стрессовых ситуациях, приводящих к ухудшению метаболического контроля. В этих случаях лучше временно назначить больному препараты инсулина.
Эмоциональные стрессы могут привести к ухудшению состояния пациента в результате небрежного отношения больного к своему состоянию и к соблюдению диеты, а также в результате прямого воздействия на метаболизм. В такой ситуации могут помочь расслабляющие.
Нерегулярный прием таблеток.
Другие лекарственные препараты, применяемые пациентом, могут ослабить действие сахароснижающих препаратов или сами по себе вызвать гипергликемию (например, стероиды, мочегонные из группы тиазидов), поэтому рекомендуется уточнить необходимость приема этих лекарств.
Первичная резистентность к ПСП - состояние, когда в течение первого месяца от начала приема сахароснижающих препаратов не наблюдается эффекта от лечения, несмотря на увеличение дозы до максимальной. В этом случае требуется применение препаратов инсулина, поскольку оставшиеся бета-клетки поджелудочной железы больного не продуцируют достаточного количества инсулина при стимуляции ПСП.
Вторичная резистентность к ПСП возникает у определенного числа больных ИНЗСД через несколько лет от начала лечения. Это происходит в результате продолжения нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы. Необходимо предупредить больных о возможности такого осложнения. В случаях, когда максимальные дозы ПСП не привели к желаемым результатам и исключены все вышеперечисленные факторы (5.3), требуется немедленное назначение больному инсулина.
Необходимо активно выявлять случаи вторичной резистентости к ПСП, особенно в случаях, когда не применяются методы СКГК, а определение уровня HbA₁ не является рутинной процедурой при амбулаторном обследовании больного. В противном случае лечащий врач будет продолжать лечение больного препаратом, не оказывающим на него действия. Это приведет к тому, что долгие годы больной будет иметь плохую компенсацию сахарного диабета, даже если он и принимает максимальные дозы сахароснижающих средств, пока возникновение очага инфекции, никтурия или полиурия не привлекут внимания врача к возможности развития вторичной резистентности к ПСП.

5.4 ИНСУЛИН И ИНЗСД
Некоторым больным ИНЗСД для хорошего метаболического контроля требуется назначение препаратов инсулина. Просто невозможно добиться у них хороших значений ГК только приемом ПСП (например, ГК натощак > 10 ммоль/л или ГК после приема пищи >15 ммоль/л). Поэтому лечение диабета в таких случаях требует применения инсулина, хотя сахарный диабет у этих больных не является инсулинзависимым. Часто бывает достаточно применения относительно небольших доз инсулина средней продолжительности действия (например, НПХ-инсулин или Монотард) или готовых смесей инсулинов (например, Микстард 30/70) вместо ПСП. Однако, в случаях недостаточности эндогенного инсулина, требуется режим инсулинотерапии, аналогичный режиму при лечении ИЗСД. Научите больного осуществлять СКГК для оценки компенсации заболевания. Соблюдение соответствующей диеты больным проверяется по дневнику питания и весу больного. Иногда может возникнуть необходимость в госпитализации больного для подбора диеты. У больного следует исключить инфекции мочевыводящих путей и тиреотоксикоз. И только в случае, когда вышеперечисленные меры не привели к улучшению метаболического контроля, показано назначение инсулинотерапии. Инъекции инсулина можно проводить амбулаторно, когда больной ежедневно приходит в поликлинику, или медицинская сестра посещает его на дому, по утрам, до того времени, пока он не овладеет техникой инъекции в достаточной степени. Доза инсулина зависит от уровня ГК. Амбулаторное лечение больных предпочтительнее, т.к. это снижает стоимость лечения и в меньшей степени нарушает привычный распорядок жизни больного.

5.4.1 КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ИНСУЛИН+ПСП) ПРИ ИНЗСД
Для лечения вторичной резистентности к ПСП существуют два подхода. В одном случае врач заменяет ПСП инсулином, как это было описано выше, но даже в этом случае уровень ГК может оставаться высоким, несмотря на большие применяемые дозы инсулина, например, более 50 Ед в день, и независимо от того, что уровень С-пептида у этих больных нормальный или высокий. В таком случае желаемого уровня метаболического контроля часто можно достигнуть путем повторного назначения максимальных доз препаратов сульфонилмочевины и снижением дозы препарата инсулина в два раза. За улучшением результатов лечения можно следить по изменениям уровней ГК и HbA₁. Комбинация препаратов сульфонилмочевины и инсулина не оказывает положительного влияния у больных с недостаточностью эндогенного инсулина (определяемой по снижению уровня С-пептида в крови) или при его отсутствии, как при ИЗСД. Комбинация метформина с инсулином также не оказывает такого эффекта.
При комбинированной терапии многие авторы предлагают введение инсулина перед сном, для снижения глюконеогенеза. На практике, время введения инсулина, по-видимому, имеет небольшое значение, а утренние инъекции более удобны для больного и, скорее всего, про них не забудут. Дальнейшие действия врача и подбор дозы инсулина описаны в главе 7.

Этапы лечения ИНЗСД

1. Немедикаментозное лечение (диета и физические упражнения ), особенно у тучных больных.
2. ПСП до достижения максимальных доз.
3. Отмена ПСП и применение только препаратов инсулина.
4. Комбинированная терапия: повторное назначение ПСП, даже при неадекватности высоких доз инсулина.