Сахарный диабет

boleynet.narod.ru

СОДЕРЖАНИЕ

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

2. КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
3.1 Диагностические критерии
3.2 Клинические проявления

4. КОНТРОЛЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
4.1 Цели лечения
4.2 Контроль содержания глюкозы в моче
4.3 Контроль содержания глюкозы в крови
4.4 Критерии метаболического контроля

5. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
5.1 Диета
5.2 Пероральные сахароснижающие препараты
5.3 Возможные причины неэффективного лечения ИНЗСД
5.4 Инсулин и ИНЗСД

6. ИНСУЛИН И ПУТИ ЕГО ВВЕДЕНИЯ
6.1 Препараты инсулина
6.2 Инсулиновые шприцы и шприц-ручки
6.3 Введение инсулина
6.4 Хранение препаратов инсулина

7. ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
7.1 Начало лечения
7.2 Режимы инсулинотерапии
7.3 Подбор дозы инсулина
7.4 "Инсулинзависимый" или "инсулинпотребный"?
7.5 Диета при ИЗСД
7.6 Возможные причины неэффективного лечения ИЗСД

8. ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
8.1 Физические упражнения
8.2 Обучение больных сахарным диабетом
8.3 Психологические факторы

9. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
9.1 Диабет и глаза
9.2 Диабет и почки
9.3 Макрососудистые осложнения - ускорение атеросклероза
9.4 Нейропатия
9.5 Сексуальные расстройства

10. ГИПОГЛИКЕМИЯ
10.1 Классические симптомы-предвестники
10.2 Отсутствие симптомов-предвестников
10.3 Гипогликемическая кома
10.4 Причины

11. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
11.1 Диабетический кетоацидоз
11.2 Гиперосмолярная некетоацидотическая гипергликемия
11.3 Лактатацидоз

12. ХИРУРГИЯ И ДИАБЕТ
12.1 Плановая хирургия
12.2 Ургентная хирургия
12.3 Другие хирургические аспекты

13. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ДИАБЕТ
13.1 Сопутствующие заболевания
13.2 Артериальная гипертензия
13.3 Гиперлипидемия
13.4 Диабет и другие лекарственные препараты

14. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДИАБЕТ
14.1 Планирование беременности при диабете
14.2 Диабет беременных
14.3 Ведение беременности - акушерские аспекты
14.4 Ведение беременности - диабетологические аспекты
14.5 Роды
14.6 Контроль диабета в родах
14.7 Наблюдение за плодом и новорожденным

15. ЮРИДИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
15.1 Вождение автомобиля
15.2 Профессия
15.3 Страхование

16. АНКЕТА ПЛАНОВОГО НАБЛЮДЕНИЯ

17. ПРИЛОЖЕНИЕ: ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

18. ТАБЛИЦЫ ИДЕАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА

19. ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

7. ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

7.1 НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ

7.1.1 ПОДТВЕРДИТЕ ДИАГНОЗ
В противоположность ИНЗСД, при котором симптомы часто отсутствуют или нечетко выражены, ИЗСД обычно начинается остро и драматично с классических симптомов - жажды и полиурии, часто сопровождающихся быстрой утомляемостью и потерей веса. В моче почти всегда наблюдается глюкозурия и, в типичных случаях, кетонурия - "визитная карточка" ИЗСД. Подтвердит диагноз сахарного диабета несомненное повышение уровня ГК однако уточнить тип диабета нельзя на основании только уровней ГК. Измерить уровень ГК можно при помощи портативного глюкометра или лабораторными методами. При значениях ГК натощак более 6,7, а после еды более 11,1 ммоль/л и при наличии типичных симптомов, диагноз "диабет" можно считать установленным. Если диагноз не вызывает сомнения (см. 3.1.1), нет смысла проводить больному тест толерантности к глюкозе это только затянет начало лечения.

7.1.3 ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Чтобы чувствовать себя независимым, больному и некоторым членам его семьи следует овладеть некоторыми методиками:

• введение инсулина
• определение ГК
• основные моменты диеты
• лечение гипогликемии
• поведение во время болезни
• куда обратиться в неотложном случае

7.1.4 РЕЖИМ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА
При амбулаторном начале инсулинотерапии, или когда больному показаны малые (<30 Ед) дозы инсулина, пациенту назначается одна пробная инъекция инсулина средней продолжительности действия, например НПХ-инсулина, в день, из расчета 0,3 Ед/кг. Эта доза постепенно повышается на 2-4 Ед в день до момента, когда ГК достигает удовлетворительного уровня. При возможности, для определения профиля глюкозы используется техника СКГК (см. 4.3). У госпитализированных больных с впервые выявленным сахарным диабетом целью лечения не является стремление добиться нормогликемии перед его выпиской, поскольку повышение физической активности больного после выхода из больницы может привести к гипогликемическим состояниям, что может подорвать веру больного в правильность лечения. "Точная настройка" уровня ГК должна осуществляться у таких больных в течение нескольких недель после выписки, в привычном для него режиме.
В большинстве случаев невозможно добиться удовлетворительного контроля гликемии на фоне только одной инъекции инсулина. В зависимости от профиля глюкозы, следует добавить больному инсулин короткого действия, или перейти на двухкратное введение препарата (см. 7.2). Большинство случаев ИЗСД требует многократных инъекций инсулина для обеспечения хорошего метаболического контроля.

7.1.5 ПЕРИОД "МЕДОВОГО МЕСЯЦА"
"Медовый месяц" сахарного диабета - это временный период ремиссии, когда продукция инсулина оставшимися бета-клетками поджелудочной железы пациента понижает потребность в экзогенном инсулине. Это состояние встречается у достаточно большой части больных и может длиться до нескольких месяцев. В этот период ремиссии больному, как правило, достаточно всего одной инъекции инсулина средней продолжительности действия в день, а иногда даже только диеты, тем не менее не рекомендуется отменять больному инсулин совсем. Если не снизить дозу получаемого больным инсулина, то это может привести к частым гипогликемиям. Иммунотерапия, например циклоспорином, не дает пока достоверного увеличения числа случаев ремиссии у больных, а учитывая побочные действия иммуномодуляторов, не рекомендуется применять этот метод лечения вне специальных исследовательских программ. Последнее время появились работы о применении больших доз никотинамида для продления ремиссии.

7.2 РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Заместительная инсулинотерапия - это попытка искусственного копирования физиологической продукции инсулина пожделудочной железой в ответ на прием пищи.

7.2.1 ОДНА ИНЪЕКЦИЯ В ДЕНЬ

• может обеспечить адекватный контроль ИНЗСД
• неадекватна почти во всех случаях ИЗСД
• может применяться у пожилых пациентов для достижения минимального контроля гликемии
• как правило, используется НПХ-инсулин (или один, или в смеси с коротким инсулином) или готовые смеси инсулинов

• как правило, достаточны при ИНЗСД
• минимальное число инъекции при ИЗСД
• при ИЗСД в основном требуется 0,5-0,8 Ед инсулина на 1 кг веса в сутки, 2/3 дозы перед завтраком и 1/3 перед ужином
• иногда достаточно двух инъекций инсулина средней продолжительности действия, однако, как правило, для достижения хороших результатов необходимо бывает добавить немного короткого инсулина. Многие пациенты хорошо компенсируются при использовании около 30% простого и 70% НПХ, или аналогичных готовых смесей.

• введение простого инсулина перед каждой едой и "фонового" инсулина - либо средней продолжительности действия (НПХ/ИЦС), либо длительного действия (Ультратард) - утром и перед сном (реже - только перед сном).
• наиболее близок к физиологической секреции инсулина.
• улучшает метаболический контроль и более гибок.
• легко адаптировать дозы инсулина и время инъекции при изменении стиля жизни.
• введение инсулина средней продолжительности действия перед ужином может привести к ночной гипогликемии (часто протекает скрыто и обнаруживается только при мониторинге ГК) и повышению уровня ГК перед завтраком. Предпочтительнее вводить инсулины средней продолжительности действия перед сном, чтобы пик его действия не приходился на ночное время. Вместо этого пик действия инсулина приходится на ранние утренние часы, когда потребность в инсулине выше.
• при ИЗСД рекомендуется инсулинотерапия в режиме многократных инъекции и в последнее время этот режим становится все более популярным. Его очень удобно проводить при помощи шприц-ручки (см 6.2).
• для больных с впервые выявленным сахарным диабетом, особенно для тех, кто находился в тяжелом кетоацидозе, многократные инъекции инсулина позволяют быстро нормализовать уровень ГК и дают возможность попрактиковаться в технике введения инсулина. При переводе больного на одно- или двухкратное введение суточная доза инсулина должна оставаться той же.

7.3 .1 ПОИСКИ АДЕКВАТНОЙ ДОЗЫ
ПРИНЦИПЫ
Просмотрите результаты определения уровней ГК перед каждой едой, желательно проверенных пациентом регулярно. Для снижения ГК в какое-то определенное время, необходимо увеличить дозу инсулина, ДЕЙСТВУЮЩЕГО В ЭТО ВРЕМЯ, и наоборот. Как правило, доза изменяется на 2-4 Ед единовременно.
а) Сначала повысьте сниженные уровни ГК (<3-3.5 ммоль/л)
Проверьте, что снижение уровня ГК происходит не по причине:

• запаздывания с приемом пищи
• недостаточного содержания углеводов в диете
• повышенной физической активности

• избыточного питания
• стресса
• сниженной физической активности
• инфекционного или другого заболевания
• постгипогликемической реакции

1. Начните с одной инъекции инсулина средней продолжительности действия в день. При удовлетворительном результате не требуется дальнейшей корректировки лечения. Если нет, то определите пик действия этого инсулина у вашего больного (этот показатель часто отличается от цифр, приведенных в учебниках (см. 6.1) и должен быть определен индивидуально у каждого больного). Уточните дозу инсулина, как было описано выше, чтобы уровень ГК был не ниже 4 ммоль/л, и не выше 10 ммоль/л, учитывая время максимального действия инсулина у больного. Это то время, когда у больного может развиться гипогликемия.
Удостоверьтесь, что уровни ГК перед временем основного действия инсулина не слишком высоки. Если наблюдается сильное повышение уровня ГК между завтраком и обедом, необходимо добавлять больному простой инсулин к утренней инъекции, до получения хороших результатов. Часто бывает необходимо соответственно снизить дозу инсулина средней продолжительности действия (увеличение дозы инсулина средней продолжительности действия не сможет скоррегировать такое повышение ГК и может привести к гипогликемии, когда через несколько часов наступит пик действия этого инсулина). Затем уточняется доза инсулина короткого действия, исходя из значения ГК перед обедом, а инсулина средней продолжительности действия - в соответствии с уровнем ГК после обеда.

2. Переходите на двухкратный режим инъекции инсулина, если одна комбинированная инъекция простого и пролонгированного инсулина не приводит к хорошему результату. Двухкратные инъекции потребуются и в случае, когда инсулин при однократном введении "используется" пациентом быстрее, т.е. пик действия наступает ранее теоретически рассчитанного. У таких больных в конце дня уровень инсулина в крови становится недостаточным, что приводит к сильному повышению ГК вечером или ночью. Больному легче согласиться на двухкратный режим введения инсулина, если:

• ему даны соответствующие объяснения
• показать ему его профиль глюкозы (или он осуществляет СКГК)
• обучить и обеспечить ему удобную инъекционную технику, например с помощью шприц-ручки.

3. Если двухкратный режим инъекций для больного неадекватен, или если вам необходим более тщательный метаболический контроль, используйте режим многократных инъекций ("базис-болюсный" режим). Пример этого приведен ниже. Пример времени основного действия:
1. 2 инъекции в день, в примере простой инсулин в смеси с НПХ или ИЦС

• Компенсаторные, когда при повышении уровня ГК более 10 ммоль/л вводится 1-2 Ед простого инсулина дополнительно, и 2-4 Ед при ГК более 15 ммоль/л.
• Предупреждающее повышение или сокращение дозы, например 2 дополнительные единицы простого инсулина перед более обильным, чем обычно, приемом пищи, и уменьшение дозы на 2 Ед, если планируется меньший, чем обычно, прием пищи или увеличение физической активности.

7.3.3 НАКОНЕЦ, НАУЧИТЕ БОЛЬНОГО, КАК ПОСТУПАТЬ В СЛУЧАЕ СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Многие пациенты связывают необходимость введения инсулина с приемом пищи (смотрят на него почти как на лекарство для улучшения пищеварения) и некоторые из них могут решить, что если во время сопутствующего заболевания у них уменьшается аппетит, то можно не делать инъекции инсулина. Это может привести к развитию тяжелого кетоацидоза при ИЗСД. Обучите их распознавать признаки и симптомы кетоацидоза и научите их "пяти правилам во время болезни":
1. Продолжайте инъекции инсулина - по крайней мере обычную дозу, если вы не едите, с дополнительным введением простого инсулина каждые 4-6 часов, при повышении уровня ГК.
2. Избегайте дегидратации, особенно если у вас рвота или понос. Каждый час выпивайте по одному стакану воды. Если уровень ГК невысокий (<15 ммоль/л или 270 мг/дл), а вы мало едите - пейте сладкие напитки.
3. Часто измеряйте уровень ГК (каждые 2-4 часа). Используйте дополнительные подколки простого инсулина, для удержания ГК на уровне менее 15 ммоль/л. Это может составить до 5-10 дополнительных единиц простого инсулина каждые 4 часа.
4. Часто проверяйте содержание кетоновых тел в моче.
5. Срочно свяжитесь с лечащим врачом
если: содержание кетоновых тел в моче превышает "следы"
или у вас продолжающаяся рвота
или уровень ГК постоянно >15 ммоль/л
или у вас инфекционное заболевание или высокая температура
Если невозможно определять уровень ГК, старайтесь поддерживать уровень сахара в моче между 1% и 2% (что соответствует ГК не выше 15 ммоль/л).

7.3.4 НЕВОЗМОЖНОСТЬ ПОДДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ НА НОРМАЛЬНОМ УРОВНЕ ПРИ ПОМОЩИ ОПИСАННОГО ВЫШЕ МЕТОДА ЧАСТО ПРОИСХОДИТ ОТ ПЕРЕДОЗИРОВКИ ИНСУЛИНА И ВОЗНИКШЕЙ НА ЭТОМ ФОНЕ ПОСТГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ.
Вторичная гипергликемия (эффект Сомоджи) часто возникает после гипогликемии, хотя механизм ее возникновения все еще дискутируется. Гипогликемия может быть выявлена при СКГК в том случае, если она
протекает бессимптомно. Однако гипогликемия может быть очень короткой или развиваться ночью, и оставаться неустановленной. Это может проявляться:

• в "прыгающем" уровне ГК, от низких до высоких значении (в результате гипогликемии или ее контррегуляции)
• в высоких дозах инсулина более 40 Ед в день (для взрослых) (в результате попытки снижения постгипогликемическои гипергликемии)
• в прибавке веса (в результате повышения аппетита из-за колебаний ГК)
• в ночных гипогликемиях, наличие которых можно предположить по:
• потливости во время сна и головной боли утром
• нормальному или низкому уровню ГК перед сном (<5 ммоль/л) и высокому уровню ГК перед завтраком
• низкому или нормальному уровню ГК при пробуждении, но повышению его перед обедом

7.3.5 ОЖИРЕНИЕ И ПЕРЕДОЗИРОВКА ИНСУЛИНА
Ожирение у больных диабетом, получающих инсулин, часто является результатом возникновения "порочного круга". Процесс начинается на фоне гипергликемии или глюкозурии, которые могут возникнуть при погрешностях в диете или как следствие гипогликемии. Врач увеличивает дозу инсулина (или назначает инсулин впервые при ИНЗСД). Как и при приеме пероральных сахароснижающих средств, это приводит к дальнейшему увеличению веса больного, часто в результате повышения аппетита и избыточного приема пищи вследствие явной или скрытой гипогликемии. Последующая гипергликемия приводит к дальнейшему повышению дозы инсулина и процесс продолжается.
Для того, чтобы разорвать этот "порочный круг", необходимо одновременное снижение дозы инсулина и ограничение диеты. Это лучше всего производить при проведении СКГК, поскольку при потере массы тела у больного могут выявляться незначительные повышения уровня ГК, а также глюкозурия и кетонурия.

7.3.6 ПРИМЕНЕНИЕ ИНСУЛИНА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ
Очень юные больные с ИЗСД должны, в идеале, наблюдаться педиатрами-эндокринологами, но во многих случаях специалистов такого профиля не хватает. Следующие рекомендации предлагаются врачам общего профиля, которым, возможно, придется столкнуться с подобными больными:

• Препараты инсулина у детей всасываются, как правило, быстрее, чем у взрослых. Возможно, это определяется меньшими вводимыми дозами и более тонким подкожно-жировым слоем у детей. Таким образом, нейтральный простой инсулин применяется у них только в исключительных случаях.
• Во многих случаях к удовлетворительным результатам приводит применение НПХ-инсулина трижды в день. Начните с дозы 0,6 Ед/кг/сутки, разделенной приблизительно, в соответствии с режимом кормления ребенка (например, инъекции инсулина через каждые 8 часов при кормлении ребенка днем и ночью).
• В начале лечения часто измеряйте уровень ГК, особенно перед едой. Старайтесь поддерживать уровень ГК натощак около 7-8 ммоль/л, а ГК после еды до 15 ммоль/л. Эти значения несколько выше, чем у взрослых, но необходимо избегать гипогликемии у маленьких детей из опасения развития судорожного синдрома и определенных неврологических нарушений. К сожалению, нет никакой лучшей альтернативы измерениям уровня ГК у детей ни дома, ни в клинике.
• Суточная доза инсулина может значительно превышать таковую у взрослых и достигать значении 1-2 Ед/кг/сутки, особенно у очень маленьких детей.
• Используйте разведение инсулина для более точной дозировки. Необходимую для разведения конкретного инсулина среду можно бесплатно приобрести в представительстве Novo Nordisk. Не используйте солевых растворов: они не содержат необходимых консервантов и буферов.
• Проводите осмотры часто - возможно, раз в месяц - и тщательно следите, чтобы не пропустить "медовый месяц", когда потребность в инсулине существенно снижается. Необходимо заранее предупредить родителей ребенка, что "медовый месяц" - это временное явление, и он не может считаться "излечением" от диабета. *Научите родителей обращаться к врачу как можно раньше при любом заболевании ребенка, поскольку недостаточное питание и понос у детей очень быстро приводят к дегидратации. Подчеркните необходимость СКГК; в случаях, когда проведение контроля ГК невозможно, обучите родителей определять сахар и кетоновые тела в моче (собирайте мочу в маленькую чистую посуду, индуцируя рефлекторное опорожнение мочевого пузыря смачиванием нижних конечностей ребенка прохладной водой).

• неоправданное продление инсулинотерапии после ее временного назначения по необходимости (инфекционное заболевание, хирургическое вмешательство, первичная стабилизация и т.д.)
• плохой контроль из-за погрешностей в диете

7.5 ДИЕТА ПРИ ИЗСД
Как и при ИНЗСД, основными принципами диеты являются:
Выбор питания из широкого набора продуктов
Контроль веса пациента
Избегать большого количества жирных продуктов
Избегать большого потребления сахара и сладостей
Есть больше злаковых, каш (из нешлифованных круп), овощей и фруктов
Ограничить потребление алкоголя
Использовать меньше соли
При ИЗСД углеводосодержащие продукты равномерно распределяются по отдельным приемам пищи в течение дня, в количествах, соответствующих времени действия инсулинов и уровню физической нагрузки. Диета для больных ИЗСД подбирается индивидуально, с учетом вкусов больного. Необходим гибкий подход, с режимом введения инсулина, соответствующим привычкам пациента в еде, а не наоборот.
Больным рекомендована диета с высоким содержанием углеводов и клетчатки и низким содержанием жира и сахара. Углеводистые продукты должны составлять не менее 50% всей энергетической потребности с преимущественным использованием продуктов, имеющих низкий гликемическии индекс, например, рис, бобовые, чечевица, соя, овес, ячмень, макаронные изделия, ржаной или грубого помола хлеб и свежие фрукты.
Сахар и другие продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, должны быть ограничены, кроме случаев повышенной физической нагрузки или для предотвращения и лечения гипогликемии. Жиры и маслянистые продукты должны составлять не более 30% энергетической ценности диеты с преобладанием моно- и полиненасышенных жиров, например, использование кукурузного масла вместо сливочного или сала при жарке, и снижением использования насыщенных жиров.

7.5.1 ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ПОТРЕБНОСТЬ И ПРИЕМ УГЛЕВОДОВ
Контроль энергетической ценности продуктов необходим для достижения и поддержания идеального веса и уровня липидов в сыворотке крови больного. У детей необходимо тщательно контролировать энергетическую ценность пищи для обеспечения удовлетворительного роста ребенка. Для контроля роста и веса ребенка используются специальные таблицы.
Необходимо тщательное распределение потребления углеводов в дополнение к подбору адекватных доз инсулина для уменьшения колебания уровней ГК. Между основными приемами пищи могут потребоваться "перекусы" для предотвращения гипогликемии, а также бывает необходима дополнительная еда, состоящая из сложных углеводов, перед сном для предупреждения ночной гипогликемии.
Для учета больным потребления углеводов можно использовать систему замены продуктов по хлебным единицам (см. главу 19). 1 хлебная единица (ХЕ) равна 10-12 г углеводов.
Пожилым и необученным пациентам рекомендуется расписывать подробную диету, с указанием количества продуктов и с исключением легкоусвояемых углеводов. Больным с ожирением необходима диета, направленная на снижение веса (см. 5.1) и снижение дозы инсулина. Дальнейшее детализирование диетотерапии выходит за рамки этого руководства, но хотим еще раз напомнить, что не существует замены индивидуализированной диетотерапии, разработанной с участием диетолога и модифицируемой в соответствии с изменениями массы тела больного. Пациента необходимо снабдить информацией, касающейся приема алкоголя, питания вне дома, еды во время болезни и т.д.

7.6 ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗСД
Часто оказывается, что контроль уровня ГК у пациента с установленным диабетом далек от идеала. Решение об улучшении контроля должно приниматься с учетом возраста, интеллекта, мотивации, степени колебания ГК и наличия симптомов и осложнений у пациента. В клинической практике особенное значение имеет возраст больного. Теперь уже никто не сомневается в том, что плохой контроль ГК приводит к развитию необратимых поздних осложнений диабета в течение нескольких лет, как при ИЗСД, так и при ИНЗСД. Чем моложе больной, тем более важно улучшить метаболический контроль. Это можно сделать как в условиях стационара, так и амбулаторно. Решение должно определяться факторами, перечисленными в 7.1.2. Больным, способным осуществлять СКГК, рекомендуется амбулаторная компенсация сахарного диабета.
Диета и физические нагрузки в условиях стационара существенно отличаются от обычного стиля жизни больного, а также присутствие больного дома и на работе имеет значительные социальные и экономические преимущества. При наличии адекватных условий госпитализация больного для "стабилизации диабета" не является необходимой, кроме случаев с пожилыми пациентами и по медицинским и социальным причинам. Отсутствие надлежащего метаболического контроля может происходить по одной из нижеперечисленных причин:

• плохая техника мониторинга ГК
• погрешности в диете (см. 7.5), например, избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, несоответствующие порции и время основных приемов пищи и "перекусов", беспорядочные приемы пищи
• различия во всасывании пищи в желудочно-кишечном тракте
• нерегулярная физическая активность
• интеркуррентные заболевания, например, тиреотоксикоз, инфекции мочевыводящих путей
• эмоциональный стресс и другие психологические факторы (см. 8.3) 95
• погрешности в технике инъекции, например, неправильная доза, время введения инсулина, инъекции в места гипертрофии подкожно-жировой клетчатки или в ненадлежащую область тела
• преднамеренное несоблюдение режима введения инсулина, например, пропущенные инъекции
• вариации во всасывании инсулина при подкожном введении
• Причиной "лабильного течения диабета" может послужить неправильный режим введения инсулина. Заподозрить это можно при наличии повторяющихся профилей ГК, а именно: гипер- и гипогликемии в определенное время, а также эффекта Сомоджи. Практически во всех случаях улучшение контроля гликемии наступает при умелом подборе соответствующего режима введения инсулина, основанном на тщательном мониторинге ГК. Степень улучшения метаболического контроля в большой мере зависит от мотивации больного и компетентности врача при определении дозы. Обычно в таких случаях требуются многократные инъекции инсулина.
• инсулинорезистентность - присутствует в случаях, когда больному требуются дозы инсулина большие, чем обычно при сахарном диабете (> 50-60 Ед в сутки). Во многих случаях эти повышенные дозы не приводят к желаемому результату. Однако некоторые больные относительно резистентны к инсулину по причине подкожной деградации инсулина, наличия антител к инсулину, повышенного уровня контринсулярных гормонов или дефектов на рецепторном или пострецепторном уровне. Для достижения идеального контроля уровня ГК иногда может быть использовано постоянное подкожное введение инсулина с использованием портативных инсулиновых дозаторов. Дальнейшее улучшение в лечении таких больных, возможно, будет связано с развитием техники трансплантации островковых клеток и поджелудочной железы.