САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет

boleynet.narod.ru

СОДЕРЖАНИЕ

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
3.1 Диагностические критерии
3.2 Клинические проявления

4. КОНТРОЛЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
4.1 Цели лечения
4.2 Контроль содержания глюкозы в моче
4.3 Контроль содержания глюкозы в крови
4.4 Критерии метаболического контроля

5. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
5.1 Диета
5.2 Пероральные сахароснижающие препараты
5.3 Возможные причины неэффективного лечения ИНЗСД
5.4 Инсулин и ИНЗСД

6. ИНСУЛИН И ПУТИ ЕГО ВВЕДЕНИЯ
6.1 Препараты инсулина
6.2 Инсулиновые шприцы и шприц-ручки
6.3 Введение инсулина
6.4 Хранение препаратов инсулина

7. ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
7.1 Начало лечения
7.2 Режимы инсулинотерапии
7.3 Подбор дозы инсулина
7.4 "Инсулинзависимый" или "инсулинпотребный"?
7.5 Диета при ИЗСД
7.6 Возможные причины неэффективного лечения ИЗСД

8. ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
8.1 Физические упражнения
8.2 Обучение больных сахарным диабетом
8.3 Психологические факторы

9. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
9.1 Диабет и глаза
9.2 Диабет и почки
9.3 Макрососудистые осложнения - ускорение атеросклероза
9.4 Нейропатия
9.5 Сексуальные расстройства

10. ГИПОГЛИКЕМИЯ
10.1 Классические симптомы-предвестники
10.2 Отсутствие симптомов-предвестников
10.3 Гипогликемическая кома
10.4 Причины

11. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
11.1 Диабетический кетоацидоз
11.2 Гиперосмолярная некетоацидотическая гипергликемия
11.3 Лактатацидоз

12. ХИРУРГИЯ И ДИАБЕТ
12.1 Плановая хирургия
12.2 Ургентная хирургия
12.3 Другие хирургические аспекты

13. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ДИАБЕТ
13.1 Сопутствующие заболевания
13.2 Артериальная гипертензия
13.3 Гиперлипидемия
13.4 Диабет и другие лекарственные препараты

14. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДИАБЕТ
14.1 Планирование беременности при диабете
14.2 Диабет беременных
14.3 Ведение беременности - акушерские аспекты
14.4 Ведение беременности - диабетологические аспекты
14.5 Роды
14.6 Контроль диабета в родах
14.7 Наблюдение за плодом и новорожденным

15. ЮРИДИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
15.1 Вождение автомобиля
15.2 Профессия
15.3 Страхование

16. АНКЕТА ПЛАНОВОГО НАБЛЮДЕНИЯ

17. ПРИЛОЖЕНИЕ: ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

18. ТАБЛИЦЫ ИДЕАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА

19. ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

4. КОНТРОЛЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

4.1 ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Устранение симптомов диабета. Основная цель лечения - избежать гипергликемии и кетоацидоза, но даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови может привести к повышенной утомляемости и инфекционным осложнениям.
Предотвращение или отсрочка поздних осложнений. В свете данных о связи уровня глюкозы с осложнениями сахарного диабета, хороший метаболический контроль (см. 4.4) должен стать целью лечения, кроме случаев заболевания в пожилом возрасте, когда более важной задачей является избежать гипогликемических состоянии, а риск возникновения поздних осложнений диабета значительно ниже.
Помощь в психологической адаптации к заболеванию и улучшение качества (и длительности) жизни.

4.2 КОНТРОЛЬ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В МОЧЕ
Наличие глюкозы в моче: плохо коррелирует с уровнем ГК, и лечение не может контролироваться только по содержанию глюкозы в моче. Контроль глюкозы в моче необходимо проводить количественными, а не качественными методами.

При ИЗСД: проверять мочу перед едой и перед отходом ко сну
При ИНЗСД: проверять мочу через 2-3 часа после основных приемов пищи
Цель: в идеале - отсутствие глюкозурии (см. 4.4)
Примечание: тестирование мочи недостаточно для диагностики диабета или предупреждения об угрозе развития гипогликемии

Кетоновые тела в моче: необходимо определять при постановке первичного диагноза, во время сопутствующих заболеваний, во время беременности и при постоянно высокой глюкозурии. Результат теста должен быть отрицательным, кроме случаев, когда больной активно худеет. ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГЛЮКОЗУРИИ (например >3%) И НЕСОМНЕННОЙ КЕТОНУРИИ (++ или +++) В ТОМ ЖЕ ОБРАЗЦЕ МОЧИ НЕОБХОДИМО НЕМЕДЛЕННО НАЧАТЬ ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ, ПОСКОЛЬКУ КЕТОАЦИДОЗ ЯВЛЯЕТСЯ СОСТОЯНИЕМ, УГРОЖАЮЩИМ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

4.3 КОНТРОЛЬ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ
Частое определение ГК является самой важной составляющей постоянного "контроля" при сахарном диабете. Существует 3 возможных пути определения ГК:
1. Лабораторный метод: Требует внутривенных манипуляций и нескольких часов до получения результатов.
2. Портативный "глюкометр": Возможность забора крови из пальца и немедленный результат.
3. Тест-полоски для определения ГК (см. 4.3.3): Визуальное определение результата. Удобны в случаях, когда необходимо получить срочный результат (например, в приемном покое скоропомощных больниц), а глюкометр недоступен.

Профиль глюкозы: значения ГК и глюкозы мочи необходимо фиксировать с последующим составлением дневника самоконтроля (см. также 7.3). Необходимо отмечать соотношение значения уровня глюкозы с приемом пищи (например, перед обедом или через 2 часа после ужина), поскольку время приема пищи варьирует день ото дня. Сравнение значений содержания глюкозы в крови и моче дает представление о почечном пороге и может послужить основой для рекомендаций по самоконтролю глюкозурии, когда контролирование ГК в домашних условиях невозможно. Профиль глюкозы, полученный в условиях стационара, не всегда отражает "настоящую жизнь" больного. Время приема и состав пищи, энергетические затраты и график активности в стационаре значительно отличается от обычного распорядка дня пациента. Поэтому профили глюкозы, полученные при амбулаторном обследовании, более информативны.

Самоконтроль уровня глюкозы крови (СКГК) больным дома или на работе является лучшим методом контроля при сахарном диабете. Хотя СКГК и более дорогой метод по сравнению с определением глюкозы в моче, он экономит средства, затрачиваемые на госпитализацию больных и лабораторное определение глюкозы.

4.3.1 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СКГК

беременность
лабильное течение сахарного диабета
частые гипогликемии и кетоацидоз
значительные изменения почечного порога
интенсифицированная инсулинотерапия (например, шприц-ручка, дозатор)
все пациенты, получающие инсулин
больные, получающие пероральные сахароснижающие препараты
ожирение
возможно, все типы диабета

Не показан:

стабильное течение ИНЗСД у пожилых пациентов
нарушения зрения или ограниченная подвижность рук
при отказе самого пациента

4.3.2 КАК ОСУЩЕСТВЛЯТЬ СКГК

Определить порядок и цели СКГК
Регулярно просматривать с пациентом его профиль глюкозы
Проверять точность самоконтроля, сравнивая результаты с данными лаборатории
Использовать СКГК как средство обучения для лучшего понимания сахарного диабета пациентом, его родными и знакомыми
На основе СКГК проводить подбор диеты, физической активности и медикаментозного лечения больным и лечащим врачом
Немедленное реагирование в неотложных ситуациях (гипогликемия, гипергликемия)

4.3.3 ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДЫ СКГК
Глюкометры подразделяются на приборы первого и второго поколения. На выбор прибора также влияют такие факторы как точность измерения, размеры, простота использования и цена. Запомните, что для некоторых глюкометров используются тест-полоски, не имеющие визуального определения содержания глюкозы, что не очень удобно при поломке глюкометра или отсутствии батареек.
Иногда лечащему врачу может понадобиться точное определение ГК у больного, который не может приобрести или использовать глюкометр. Например, значение ГК в 3 часа ночи для исключения ночной гипогликемии. Некоторые типы тест-полосок для контроля ГК (например, Глюкохром Д, Haemo-Glucotest 20-800, но не Glucostix) остаются стабильными при хранении в темном месте в течение нескольких часов после определения, и их можно использовать в такой ситуации после подробного инструктажа больного. Таким образом, значение ГК, измеренное в определенное время, можно проверить через несколько часов на глюкометре в клинике. Если вы не уверены, каким типом тест-полосок вы пользуетесь, проверьте значения ГК еще раз через некоторое время.

НАЗВАНИЕ ГЛЮКОМЕТРА	ТИП ТЕСТ-ПОЛОСКИ	ПРИМЕЧАНИЯ
1. Производство и распространение LifeScan (Johnson & Johnson)
One Touch II	One Touch	память на 250 результатов, средний за 14 дней
One Touch Basic	One Touch	память (последний результат)
One Touch Profile	One Touch	память на 250 результатов, средний за 14 и 30 дней, электронный дневник самоконтроля
2. Производство и распространение Boehringer Mannheim
RefloluxSF*	BM-Testl-44	память на 50 результатов, подсоединяется к системе Camit для ввода деталей лечения и компьютерного анализа
Accutrend GC	Accutrend Glucose Accutrend Cholesterol	Измерение глюкозы через 12 сек Измерение холестерина через 3 мин
Accutrend alpha	Accutrend Glucose
Accutrend mini	Accutrend Glucose
Accu-Chek Easy	Easy Test Strips	память на 350 результатов
3. Распространение Boehringer Ingelheim
DiascanS*	Diascan	память на 10 результатов
4. Производство и распространение Bayer Diagnostics
Glucometer GX*	Glucostix	память на 10 результатов
Glucometer3*	Glucofilm	память на 10 результатов
Глюкометр4*	Glucotide	память на 10 результатов и средний
Glucometer Elite	Elite Sensoren	память на 10 результатов
5. Производство и распространение Medisense
Exactech	Exactech	очень малого размера
Medisense	Medisense Test Strips
Precision Q-I-D	Precision Test Strips
6. Производство и распространение АО "Элта" (Россия)
Сателлит	Сателлит	память на 10 результатов
7. Производство НИИ биологического приборостроения (Россия)
Глюкохром М*	Глюкохром Д	память на 15 результатов

В разных странах названия могут варьировать. При сомнении в типе тест-полоски - проверьте у дистрибьютора.
* Приборы первого поколения, требующие удаления крови с тест-полоски.

4.3.4 НАДЕЖНОСТЬ
Все глюкометры второго поколения достаточно точны и надежны, но на практике, при пользовании пациентом (а иногда и медицинским персоналом) результаты недостаточно точны для использования в клинических целях. До 50% значений отличаются более чем на 20% от действительных цифр, и даже среди очень аккуратных пользователей со временем появляются неточности. Как правило, это результат ошибок пользователя, наиболее частыми из которых являются:

неправильный размер или местоположение капли крови
неправильное время экспозиции
неправильное удаление крови с тест-полоски
использование просроченных полосок
плохой уход за глюкометром (например, грязь в оптической системе)

Необходима предварительная теоретическая и практическая подготовка персонала, нельзя полагаться на результаты исследователя, не знакомого с методикой определения или типом глюкометра. Наиболее точные результаты - у персонала и пациентов, прошедших тщательную предварительную подготовку. Полученные результаты исследования не должны отличаться от лабораторных анализов более чем на 10%.
Необходимо регулярно проверять уровень метаболического контроля при помощи одновременного лабораторного определения ГК, а также гликированного гемоглобина. Также необходимо регулярно проверять исправность оборудования и технику проведения анализа, особенно в случаях расхождения результатов самоконтроля и лабораторного анализа.

4.3.5 РЕЖИМЫ ПРОВЕДЕНИЯ СКГК
Стабильность метаболического контроля пациента определяется показателями ГК. Если эти значения не сильно отличаются от значений, определяемых как цель лечения - не требуется такого же частого определения ГК, как в случае нестабильного контроля.

1. "Интенсивный" режим, например, при лабильном течении ИЗСД или изменении тактики лечения:
3-4 исследования в день перед приемом пищи и, периодически, в 3 часа ночи и через 2 часа после еды.

2. "Средний" режим, например, при стабильном течении ИЗСД:
1-2 исследования в день перед приемом пищи.

3. "Минимальный" режим, например, при стабильном течении ИНЗСД:
1-2 исследования в неделю - натощак и через 2 часа после еды.

4.4 КРИТЕРИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Задачи и цели метаболического контроля определяются индивидуально, после обсуждения с пациентом, принимая во внимание его возраст, другие факторы и должны быть реалистичными.

Цель	Идеально	Хорошо	Удовлетворительно	Плохо
ГК натощак	<6	<8	<10	>10
ГК после еды	<8	<11	<13	>13
глюкоза мочи	0	0	0-1 %	>1%
HbA_1c	<7%	7-8%	9-10%	>10%

(гликированный гемоглобин зависит от норм, принятых в лаборатории)
липиды сыворотки (см. 13.3)

Самой желанной целью является "идеальный" контроль, особенно во время беременности. Однако, как правило, достичь такой степени контроля - это нереально, да и не всегда необходимо, например, у пожилых пациентов, из-за риска возникновения гипогликемии.
"Хороший" контроль - это такие уровни, при которых риск возникновения осложнении сахарного диабета сведен к минимальному. Более высокие значения требуют уточнения тактики лечения.
Концентрации гликированного гемоглобина (HbA_1c) отражают "средний" уровень ГК за последние 2-3 месяца и являются объективным долгосрочным показателем уровня метаболического контроля. Однако "нормальный" уровень HbA_1c возможен и при частых состояниях гипогликемии, в этом случае "среднее" значение ГК как бы занижено.
Уровень ГК за прошедшие 2-3 недели можно определить, исходя из уровня фруктозамина, однако это исследование в настоящее время не считается стандартным и широко не распространено. Также необходимы:
отказ от курения
контроль артериального давления и содержания липидов в сыворотке крови
лечение сопутствующих заболеваний
достижение и поддержание близкой к идеальной массе тела
достижение удовлетворительного физического развития и роста у детей (в соответствии с таблицами роста и уровня созревания)