Сахарный диабет

boleynet.narod.ru

СОДЕРЖАНИЕ

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

2. КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
3.1 Диагностические критерии
3.2 Клинические проявления

4. КОНТРОЛЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
4.1 Цели лечения
4.2 Контроль содержания глюкозы в моче
4.3 Контроль содержания глюкозы в крови
4.4 Критерии метаболического контроля

5. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
5.1 Диета
5.2 Пероральные сахароснижающие препараты
5.3 Возможные причины неэффективного лечения ИНЗСД
5.4 Инсулин и ИНЗСД

6. ИНСУЛИН И ПУТИ ЕГО ВВЕДЕНИЯ
6.1 Препараты инсулина
6.2 Инсулиновые шприцы и шприц-ручки
6.3 Введение инсулина
6.4 Хранение препаратов инсулина

7. ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
7.1 Начало лечения
7.2 Режимы инсулинотерапии
7.3 Подбор дозы инсулина
7.4 "Инсулинзависимый" или "инсулинпотребный"?
7.5 Диета при ИЗСД
7.6 Возможные причины неэффективного лечения ИЗСД

8. ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
8.1 Физические упражнения
8.2 Обучение больных сахарным диабетом
8.3 Психологические факторы

9. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
9.1 Диабет и глаза
9.2 Диабет и почки
9.3 Макрососудистые осложнения - ускорение атеросклероза
9.4 Нейропатия
9.5 Сексуальные расстройства

10. ГИПОГЛИКЕМИЯ
10.1 Классические симптомы-предвестники
10.2 Отсутствие симптомов-предвестников
10.3 Гипогликемическая кома
10.4 Причины

11. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
11.1 Диабетический кетоацидоз
11.2 Гиперосмолярная некетоацидотическая гипергликемия
11.3 Лактатацидоз

12. ХИРУРГИЯ И ДИАБЕТ
12.1 Плановая хирургия
12.2 Ургентная хирургия
12.3 Другие хирургические аспекты

13. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ДИАБЕТ
13.1 Сопутствующие заболевания
13.2 Артериальная гипертензия
13.3 Гиперлипидемия
13.4 Диабет и другие лекарственные препараты

14. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДИАБЕТ
14.1 Планирование беременности при диабете
14.2 Диабет беременных
14.3 Ведение беременности - акушерские аспекты
14.4 Ведение беременности - диабетологические аспекты
14.5 Роды
14.6 Контроль диабета в родах
14.7 Наблюдение за плодом и новорожденным

15. ЮРИДИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
15.1 Вождение автомобиля
15.2 Профессия
15.3 Страхование

16. АНКЕТА ПЛАНОВОГО НАБЛЮДЕНИЯ

17. ПРИЛОЖЕНИЕ: ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

18. ТАБЛИЦЫ ИДЕАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА

19. ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

9. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

ОСНОВНЫЕ ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

9.1. ДИАБЕТ И ГЛАЗА
Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, соответственно длительности заболевания сахарным диабетом. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25% больных с впервые выявленным ИНЗСД. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8% в год, так что через 8 лет от начала заболевания ретинопатия выявляется уже у 50% всех больных, а через 20 лет приблизительно у 100% больных сахарным диабетом.
Классификация диабетической ретинопатии

Очень важно выявить развитие угрожающей зрению больного ретинопатии как можно раньше. Она проявляется в :

• Появлении новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва или на периферии. Основной причиной потери зрения при этом осложнении являются кровоизлияния в стекловидное тело, которые можно предотвратить ранней и адекватной лазеркоагуляцией новообразованных сосудов.
• Экссудатами в области макулы (макулопатия). Наличие твердых экссудатов в пределах 1 диаметра макулы от центра макулярной области (ямки) указывает на капиллярное "протекание" и макулярныи отек. У таких больных высок риск ранней потери зрения. Своевременная лазерная терапия может предотвратить или замедлить падение зрения в этом случае.
• Катаракта также возникает более часто у больных с сахарным диабетом. Современные методы удаления катаракты и имплантации искусственного хрусталика заметно улучшили прогноз для этих больных.

9.2 ДИАБЕТ И ПОЧКИ
Самым ранним признаком нарушении в почках при диабете являются следы белка (альбумина), обнаруженные в моче больного. Стандартными методами можно определить только уровни протеинурии выше 300 мг/л (макропротеинурия). Поэтому необходимо использование методов, направленных на выявление микроальбуминурии. В норме с мочой за сутки выделяется не более 30 мг альбумина (что равняется концентрации в разовой порции не более 20 мг/л). Микроальбуминурия соответствует уровню экскреции между 30 и 300 мг/сутки, протеинурия - выше 300 мг/сутки. Микроальбуминурия является не только симптомом нефропатии, но и признаком развития макросоудистои патологии при сахарном диабете. Клинически нефропатия проявляется макропротеинурией и/или повышением уровня креатинина в сыворотке крови больного. Как только у больного определяется макропротеинурия, развитие диабетической нефропатии неизменно приводит к терминальной стадии почечной недостаточности в течение в среднем 7 лет. Однако в настоящее время имеются неопровержимые доказательства того, что развитие почечной недостаточности у больного можно задержать, применяя следующие приемы:

• Тщательный контроль артериального давления, при наличии у больного гипертонии. При возможности избегайте применения диуретиков тиазидового ряда и неселективных бета-болокаторов из-за их неблагоприятного действия на углеводный обмен. Предпочтительно использовать ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, празозин или блокаторы кальциевых каналов. Имеются указания на то, что применение этих препаратов ведет к уменьшению микроальбуминурии.
• Тщательный контроль уровня ГК путем интенсивного лечения.
• Раннее выявление и лечения инфекций мочевыводящих путей.
• Исключить из употребления больным нефротоксические препараты контрастные вещества для рентгенографии, антибиотики тетрациклинового ряда и аминогликозиды).
• Больным с диабетической нефропатией показана диета с низким содержанием животных белков.

• Измерьте артериальное давление в положении лежа и стоя.
• Проверьте наличие периферических отеков у больного.
• Проведите анализ мочи на наличие белка и крови.
• При отсутствии в моче белка проведите исследование на микроальбуминурию. Это исследование первоначально может быть проведено с образцом мочи, взятым у больного в любое время. Если результат положительный, необходимо повторить исследование с образцом утренней или суточной мочи.
• При обнаружении микро- или макропротеинурии необходимо произвести микробиологические исследования мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей и проверить уровень креатинина в сыворотке крови больного.

9.3 МАКРОСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - УСКОРЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА
При сахарном диабете атеросклеротические изменения у больных развиваются раньше, более выражены и широко распространены, и часто поражают дистальные артерии. Диабет является одним из главных факторов риска для развития атеросклероза, а смертность от сердечно-сосудистых заболевании среди больных сахарным диабетом более чем в два раза превышает этот показатель в популяции. Многие факторы риска развития ишемическои болезни сердца взаимосвязаны, а инсулинорезистентность является центром этой связи.
Факторы риска для атеросклероза

9.3.2 ЗАБОЛЕВАНИЕ СОСУДОВ МОЗГА
Может проявляться в преходящих, прогрессирующих или полных нарушениях мозгового кровообращения и лечится стандартными методами.
У пожилых пациентов часто наблюдается слабоумие, как следствие множественных инфарктов мозга.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Прослушайте шумы на сонных артериях. Полезным неинвазивным методом определения шумов является доплеровское исследование. В случае, когда речь идет об эндартерэктомии сонных артерий, требуется провести ангиографическое исследование.
При диабете еще не до конца изучена профилактическая роль малых доз аспирина. Однако он используется, когда диагноз заболевания коронарных или мозговых сосудов установлен.

9.3.3 ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Огромной проблемой при сахарном диабете являются осложнения, связанные с нижними конечностями пациентов (обычно изъязвления и инфекции). Они составляют до 25% случаев госпитализации больных диабетом. Ишемия нижних конечностей больного связана с атеросклерозом сосудов ног; почти всегда является двусторонней, мультисегментной и поражает дистальные сосуды ниже колена. Нижние конечности также являются основной мишенью для диабетической нейропатии (см. ниже), что приводит к потере чувствительности и автономной дисфункции. Через изъязвленные участки кожи микробы попадают в мягкие ткани ноги и быстро приводят к развитию инфекционных осложнений. На следующем этапе может развиться гангрена и потребоваться ампутация нижней конечности. В противном случае возможно быстрое распространение инфекции с последующей септицемией. Больному необходимо отказаться от курения. Некоторые больные с перемежающейся хромотой или ишемическими язвами хорошо поддаются лечению вазопростаном. Перемежающаяся хромота иногда может быть ослаблена применением бета-блокаторов. В случаях, когда проводится балонная дилатация сосудов или хирургическое вмешательство (эндартерэктомия или шунтирование), можно избежать ампутации.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Пропальпируйте и отметьте наличие или отсутствие пульса на бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и тыльной артерии стопы.
2. Прослушайте шумы на бедренной артерии.
3. Обследуйте стопу на предмет выявления признаков ишемии, например, выпадение волос, атрофия кожи, трофические изменения ногтей и язвы. Как правило, ишемические язвы возникают на больших пальцах ног, на медиальной поверхности головки I плюсневой кости и на латеральной поверхности V плюсневой кости. Участок некроза окружен покраснением, омозолелости не отмечается. Вторичные инфекционные осложнения связаны с проникновением в ткани аэробной или анаэробной флоры и проявляются в увеличении болезненности и изменении цвета кожи, и могут быстро привести к развитию гангрены.
4. При нарушениях периферической пульсации доплеровское ультразвуковое исследование кровотока может помочь в определении уровня закупорки сосуда и позволит количественно оценить состояние кровотока в конечности. Также пользу может принести доплеровское исследование сонных артерий. Ангиографическое исследование проводится с целью уточнения топографической анатомии сосудов, если предполагается оперативное вмешательство.

9.4 НЕЙРОПАТИЯ
Самой распространенной формой является двусторонняя периферическая нейропатия по типу "перчаток и чулок", начинающаяся в нижних частях конечностей. Потеря болевой и температурной чувствительности - наиболее важный фактор в развитии нейропатических язв и вывихов суставов. Симптомами периферической нейропатии является онемение, чувство жжения или парестезии, начинающиеся в дистальных областях конечности и при прогрессировании заболевания распространяющиеся проксимально.
Характерно усиление симптоматики в ночное время. Возможно наличие выраженной нейропатии без клинических симптомов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Определение коленных и локтевых сухожильных рефлексов.
2. Определение чувствительности к прикосновению, уколу, вибрации и положению суставов.
3. Осмотреть на наличие мозолей, язв, очагов инфекции, грибковых поражений кожи и т.д.
4. Проверьте правильность подбора обуви и носков пациента, а также осмотрите внутреннюю часть ботинок. Обследование ног пациента проводится при первичном осмотре и один раз в год после этого. При обнаружении любых изменений конечности пациента следует отнести к " группе высокого риска" и обследовать более часто.
5. Осмотр больного можно дополнить инструментальными методами исследования порога вибрационной и температурной чувствительности стопы. Для более точной оценки нейропатии имеет смысл произвести измерение скорости нервно-мышечной проводимости (электромиография), которая будет снижена еще до появления клинических симптомов заболевания. Эти тесты также помогут в случаях, когда при наличии симптомов осмотр больного не выявляет патологии. Нейропатические язвы в типичных случаях образуются под головками плюсневых костей и часто на концах или тыльной поверхности пальцев ног или на пятках. Они безболезненны, окружены мозолистой тканью, как правило, округлой формы, выпуклые и глубоко проникающие в толщу стопы.
Наличие язв требует обращения к специалисту по ногам (подиатру, хироподисту) для удаления мозолей, снижения давления на ткани стопы и предотвращения инфицирования. Часто заживление диабетических язв требует длительного лечения и необходимо тщательно следить за появлением первых симптомов присоединившейся инфекции. Специальным обучением уходу за ногами у больных сахарным диабетом, регулярным посещением подиатра и ранним интенсивным лечением присоединившейся инфекции можно предотвратить множество грозных осложнении со стороны нижних конечностей. Больному требуется постельный режим, костыли или специальная обувь для разгрузки конечности и часто госпитализация. При присоединении инфекции необходимо проведение рентгенографии для исключения остеомиелита. Лечение нейропатии в настоящее время только симптоматическое. Тщательный контроль ГК - наиболее действенный метод терапии.
Стопы и обувь у больных с высоким риском развития подобных осложнений должны осматриваться несколько раз в неделю. У пожилых пациентов этот осмотр должен производить кто-либо из членов семьи и т.д., поскольку сами они часто не замечают изменении в стопе из-за нарушения зрения и наличия нейропатии. Нельзя позволять пожилым больным самим стричь ногти на ногах. Важной частью предотвращения и лечения диабетической стопы является обеспечение больных специальной информацией по уходу за ногами. Необходимо обучение больных по полной программе и постоянное наблюдение у специалиста по стопе, а медицинское обследование должно проводиться регулярно.

9.4.1 ДРУГИЕ ФОРМЫ НЕЙРОПАТИИ
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МОНОНЕВРИТЫ
Наиболее распространена нейропатия, связанная с поражением III и VI пар черепно-мозговых нервов, что приводит к офтальмоплегии. Диабетическая амиотрофия характеризуется сильными болями и атрофиями мышц ягодиц и бедер. Классическими симптомами является одностороннее выпадение коленного рефлекса и атрофия четырехглавой мышцы бедра.
АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ
На наличие ортостатической гипотонии указывает падение более чем на 30 мм рт. ст. систолического или более чем на 15 мм рт. ст. диастолического артериального давления. При сахарном диабете часто развивается эректильная импотенция, что может быть связано с диабетической ангиопатией, с автономной нейропатией или с обоими осложнениями одновременно. Обследование и лечение данного состояния приведены ниже. Диабетические гастропарез, энтеропатия (в виде диареи) и атония мочевого пузыря требуют дополнительных обследований и осмотра специалистами. У больных может отмечаться потливость после приема пищи, боли в брюшной полости и нарушение зрачковых рефлексов. Существуют специальные тесты для оценки кардиальных и зрачковых рефлексов при автономной нейропатии. Автономная нейропатия связана с повышенным риском проведения анестезии у больного сахарным диабетом (см. 12.3)

9.5 СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

• очень частая проблема, но требует специальных расспросов, поскольку больные редко решаются говорить об этом самостоятельно.
• у обоих полов чаще всего возникает при длительном существовании заболевания
• у женщин сексуальная дисфункция проявляется в уменьшении вагинальной смазки, однако возможно не чаще, чем в общей популяции.
• у мужчин нарушение половой функции проявляется в эректильной импотенции или, что встречается реже, ретроградной эякуляции. Либидо, как правило, не страдает.
• причины эректильной импотенции

• Дифференциальный диагноз при импотенции у мужчин, больных диабетом

• Возможные методы лечения при эректильной импотенции